第七章 公共卫生监测与疾病爆发调查

1第七章公共卫生监测与疾病暴发调查2案例1历史上的流感大流行一、1918-1919年大流行（西班牙流感）这次大流行被称为人类现代史上最大的瘟疫，估计造成2000万人死亡。二、1957年甲2型流感大流行此次流感首发于我国贵州西部，4月在香港流行，以后经东南亚和日本传播到全世界。最终造成全球200万人死亡。三、1968年甲型流感流行当年7月在我国广东和香港出现的新亚型流感流行。在1969年~1970年波及全球，发病率为30%。最终造成大约100万人死亡。3自1968年后，也发生了几次全球性的流感流行，如：1976年1月初，在美国新泽西州一兵营中有猪型流感暴发，但并未散播开。1977年新甲1型的流行，当年5月在我国丹东、鞍山和天津的中、小学校流感流行中分离出新甲1型毒株。7月以后从北向南扩散，随后遍及全国。它没有引起世界性大流行，在全球各地多为中小规模流行。2009年4月起源墨西哥的甲型HIN1流感大流行,造成的死亡人数为2万多人,远远低于20世纪的几次流感大流行。4除了医疗水平的提高外，预防水平的提高是主要的，在预防工作中，最重要的就是流感的监测。世界卫生组织1952年就建立了全球流感监测网，随着监测技术的发展和监测范围的扩大，流感监测在流感的预防方面起到了关键的作用。问题：为什么近40多年来流感的流行虽然频繁发生，但其严重程度及危害远远低于以前发生的大流行？5由此可见：公共卫生监测在疾病预防与控制中具有非常重要的作用6掌握：1、公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评价指标2、疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体系的主要内容3、药物不良反应的概念，药物不良反应监测的概念和常用方法4、疾病暴发调查的基本步骤与内容熟悉：1、传染病报告的流程2、药物不良反应报告的流程和药物不良反应因果关系评价3、疾病暴发调查注意事项了解：1、公共卫生监测的发展简史2、暴发调查报告撰写的要点目的要求7概念及分类疾病监测药物不良反应监测疾病暴发调查的步骤与内容内容8第一节公共卫生监测概述疾病防制策略和措施与公共卫生监测的关系疾病预防控制策略和措施公共卫生监测制订或修改执行、评价9一、公共卫生监测的概念与发展简史连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。公共卫生监测（publichealthsurveillance）又称流行病学监测（epidemiologicalsurveillance）（一）概念10公共卫生监测的三要素连续地、系统地收集相关资料，发现其分布特征和发展趋势对资料进行整理、分析、解释，并转化成有价值的信息及时将信息反馈给应该知道的人，利用这些信息来制订或者调整防制策略和措施缺一不可JohnGraunt(1620-1674)11利用教堂的死亡登记资料来分析伦敦地区居民的健康状况（二）公共卫生发展简史12WilliamFarr：公共卫生监测的开拓者，收集、分析、解释、反馈生命统计资料慢性非传染性疾病监测：丹麦癌症登记制度13将监测的概念扩大到包括传染病在内的所有卫生事件第21届世界卫生组织大会：14二、公共卫生监测的目的★确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势★查明原因，采取干预措施★评价干预措施效果★预测疾病流行★制订公共卫生策略和措施15三、公共卫生监测的种类•疾病监测传染病监测非传染病监测•与健康相关问题的监测行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等16传染病监测的内容（1）人口学资料（2）传染病发病和死亡及其分布（3）病原体型别、毒力、耐药性变异情况（4）人群免疫水平的测定（5）动物宿主和媒介昆虫种群分布及病原体携带状况（6）传播动力学及其影响因素的调查（7）防治措施效果的评价（8）疫情预测（9）专题调查（如暴发调查、漏报调查等）17非传染病监测的内容（1）人口学资料（2）非传染病发病和死亡及其分布（3）人群生活方式和行为危险因素监测（4）地理、环境和社会人文因素的监测（5）饮食、营养因素的调查（6）基因型及遗传背景因素的监测（7）高危人群的确定（8）预防和干预措施效果的评价18四、公共卫生监测的程序◆建立监测组织和监测系统◆公共卫生监测的基本过程◆公共卫生监测系统的评价19公共卫生监测系统的评价敏感性（sensitivity）及时性（timeliness）代表性（representativeness）阳性预测值（positivepredictivevalue）简便性（simplicity）灵活性（flexibility）可接受性（acceptability）20第二节疾病监测1.疾病监测信息报告管理系统2.重点传染病监测系统3.症状监测系统4.死因监测系统5.病媒生物监测系统6.健康相关危险因素监测系统一、监测体系211.疾病监测信息报告管理系统对法定报告的39种传染病进行监测传染病报告流程示意图222.重点传染病监测系统监测内容：（1）常规病例报告及暴发调查（2）相关因素监测：包括病原学、免疫水平、动物宿主及病媒生物、耐药情况、环境因素和基础信息（生态环境和社会基础资料）233.症状监测系统监测内容：包括临床症状群在内的各种健康相关数据，常以非特异性的症状或现象为基础，提高对疾病或卫生事件反应的及时性。244、死因监测系统开展居民死亡原因监测、健康相关因素监测/调查、其他基本公共卫生数据监测255、病媒生物监测系统监测内容：老鼠、蚊子、苍蝇、蟑螂和钉螺的密度的动态监测，以及这些病媒生物的带毒、带菌情况266、健康相关危险因素监测系统监测内容：营养与食品安全监测和环境与健康监测27二、监测方法•被动监测（passivesurveillance）：下级监测单位按照常规上报监测资料，而上级监测单位被动接受。•主动监测（activesurveillance）：上级监测单位专门组织调查或者要求下级监测单位严格按照规定收集资料。1.被动监测与主动监测法定传染病报告传染病漏报调查282、常规报告与哨点监测•常规报告（routinereport）：由法定报告人上报传染病病例。•哨点监测（sentinelsurveillance）：对能够反映总人群中某种疾病流行状况的有代表性特定人群（哨点人群）进行监测，了解疾病的流行趋势。法定传染病报告艾滋病哨点监测293.病例为基础及事件为基础的监测•病例为基础的监测(case-basedsurveillance)：是指监测目标疾病的发病和死亡情况，收集每一例病例的信息。•事件为基础的监测(event-basedsurveillance)：是指收集与疾病有关的事件的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。SARS监测突发公共卫生事件监测304.人群、医院与实验室为基础的监测•人群为基础的监测（population-basedsurveillance）：以人群为现场进行监测•医院为基础的监测（hospital-basedsurveillance）：以医院为现场进行监测•实验室为基础的监测（laboratory-basedsurveillance）：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。法定传染报告和全国疾病监测点监测出生缺陷监测、医院内感染监测31案例21953年，瑞士的一家名为Ciba的药厂（现药界巨头瑞士诺华的前身之一）首次合成了一种名为”反应停”的药物。但药厂的初步实验表明，该药物并无确定的临床疗效，便停止了对此药的研发。然而当时的联邦德国一家名为ChemieGruenenthal的制药公司研究过程中发现，反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。此后，在老鼠、兔子和狗身上的实验没有发现反应停有明显的副作用，ChemieGruenenthal公司便于1957年10月1日将反应停正式推向了市场。此后不久，反应停便成了“孕妇的理想选择”，在欧洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大量处方给孕妇以治疗妊娠呕吐。32案例2到1959年，仅在联邦德国就有近100万人服用过反应停，反应停的每月销量达到了1吨的水平。到了1960年，欧洲的医生们开始发现，本地区畸形婴儿的出生率明显上升。这些婴儿有的是四肢畸形，有的是腭裂，有的是盲儿或聋儿，还有的是内脏畸形。1961年，澳大利亚悉尼市皇冠大街妇产医院的麦克布雷德医生发现，他经治的3名患儿的海豹样肢体畸形与他们的母亲在怀孕期间服用过反应停有关。麦克布雷德医生随后将自己的发现和疑虑以信件的形式发表在了英国著名的医学杂志《柳叶刀》上。而此时，反应停已经被销往全球46个国家！33问题：反应停事件说明了什么问题？1.没有明确规定药物上市前需要做哪些研究，反应停只做了300人的上市前临床试验就被批准上市2.上市后仍然需进行不良反应的监测34第三节药物不良反应监测反应停→海豹样短肢畸形：西欧国家加强了药物上市的检查；WHO成立了药物不良反应监测中心35一、概念(一)药品不良反应（adversedrugreaction,ADR）药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。分为A型反应和B型反应：A型反应与剂量有关，可以预测，包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应和停药综合症；B型反应与常规的药理作用和剂量无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。36(二)药物不良反应监测（adversedrugreactionmonitoring）药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。37二、方法•自愿报告系统(spontaneousreportingsystem,SRS)•义务性监测(mandatoryorcompulsorymonitoring)•重点医院监测(intensivehospitalmonitoring)•重点药物监测(intensivemedicinesmonitoring)•速报制度(expeditedreporting)（一）国际上常用的药物不良反应监测方法38•开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系？•所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型？•停药或减量后，反应是否减轻或消失？•再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应？•所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释？三、药物不良反应因果关系评价39药物不良反应关联性评价表注：＋表示肯定；－表示否定；±表示难以肯定或否定；？表示情况不明40药物不良反应因果关系评价的步骤（1）1、个例评价对所收到的每一份药物不良反应报告表逐一评价评介内容：（1）与药物警戒目的相关性：未知的、严重的、新的、报告次数多的，或有科学价值或教育意义的药物不良反应；（2）报告的质量：数据的完整性；包括不良反应表现过程、重点阳性体征、转归和有关临床检验结果等；（3）可疑药品的信息：厂家、批号、剂型、用法和用量及用药原因（4）不良反应分析：按照关联性评价的内容进行（5）关联性评价：参照表7－1的内容评定等级。41药物不良反应因果关系评价的步骤（2）2、集中评价对一系列病例报告的系统研究和阐释，是在个例评价基础上进行的综合评价。评价内容：（1）联系的程度：同类报告数量；（2）数据的一致性：药物不良反应报告的形式、特点；（3）药物不良反应与暴露的相关性：发生药物不良反应的部位、时间、剂量；（4）生物学合理性：药理、病理、病生等原理；（5）试验结果的提示：各类试验结果；（6）类似事件的比较：相关药品、类似的不良反应等；（7）数据的特征和质量：特征性和准确性，个例的因果关系。42第四节疾病爆发调查疾病暴发(diseaseoutbreak)：是指在局限的区域范围短时间内突然发生许多相同病例的现象疾病暴发的特点：⑴时间较短⑵单位集中或地区分布集中⑶病人相对较多⑷症状相似⑸病人的病原体一致43暴发调查的步骤与内容（1）（一）准备与组织①区域的确定和划分②人员选择与培训；选择调查队伍的相关人员，主要