眩晕

头晕/眩晕2018年08月30日主要内容•眩晕的定义及发病机制•眩晕的病因分类•与眩晕有关的疾病•眩晕的诊疗流程眩晕的定义•眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜，常伴有平衡障碍，一般无意识障碍。•头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。•头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。•2020/2/12眩晕是患者到医院看病的第二大常见症状以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳鼻喉科的15%，内科的5%。65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。眩晕的机制•感觉不匹配：任何前庭感觉输入紊乱可导致眩晕；•多种感觉紊乱：包括视觉、颈部活动、轻度脑外伤等导致输入感觉紊乱；•晕厥前期的症状：前庭核的血供不良：如直立、过度换气、贫血、心律失常、直立性低血压•影响感觉中枢整合的生理和心理因素：如抗癫痫、镇静类药物引起的中枢感觉整合能力下降。•2020/2/12眩晕的解剖基础—平衡三联•维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。•虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。•2020/2/12平衡三联系统前庭系统视觉系统本体感觉系统大脑功能平衡和定向机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。•2020/2/12迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉•2020/2/12半规管解剖•2020/2/12眩晕的病因分类系统性眩晕前庭周围性（真性）前庭中枢性非系统性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。•2020/2/12常见系统性眩晕的病因分类•➢中枢性眩晕20%-30%•➢周围性眩晕30%-50%，其中良性发作性位置性眩晕（BPPV）居首位；•➢精神疾患及其他全身性疾患•眩晕15%-30%•➢原因不明性眩晕15%-25%•2020/2/12中枢性眩晕多见于：前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起•1．脑血管病：后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下A盗血，脑干小脑出血；•2.颅内感染：脑干脑炎化脑结脑病脑耳廓带状疱疹；•3.颅内占位：后颅窝桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或囊虫；•4.颈部外伤及颅颈交界区病变：颈外伤，颅底凹陷症、先天性环枕融合、寰枢关节脱位、小脑扁桃下疝等。•5.遗传性神经系统疾病：家族性偏头痛、周期性共济失调等•6.其它：癫痫、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤综合症等。•2020/2/12周围性眩晕多见于：由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变•1良性发作性位置性眩晕；•2.前庭神经元炎；•3.梅尼埃病；•4.其他病因：感染（中耳炎腮腺炎化脓性或浆液性迷路炎）、耳毒性药、退行性改变、代谢性疾病等。•2020/2/12非系统性眩晕多见于：•1.代谢性疾病：低血糖糖尿病甲减等；•2.心血管疾病：严重贫血高血压低血压主动脉瓣狭窄心动过速心动过缓血管舒缩不稳等。•3.药源性眩晕：酒精吗啡可待因巴比妥抗精神病抗癫痫药中毒等。•4.精神性眩晕：神经衰弱焦虑症癔病、惊恐发作等。•5.其他：胃肠疾病肝病尿毒症肾炎发热性疾病等。•2020/2/12可能损害前庭的药物◎卡马西平-可逆性小脑损害◎苯妥英钠-小脑变性◎汞/铅/砷等重金属-耳蜗、前庭、小脑◎有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷–小脑◎急性酒精中毒–半规管、小脑可逆性损害药物性眩晕•2020/2/12眩晕持续时间与病因(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟-数小时：TIA、偏头痛性眩晕、小脑出血等。(3)数小时以上：梅尼埃病和MV。(4)数天-数周：脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。•2020/2/12周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍脑干、小脑和颞、顶叶体征•2020/2/12孤立性眩晕的识别（1）孤立性眩晕概念问题通常指以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学的证据。（2）“孤立性眩晕”外延概念的理解（a）和急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome,AVS）概念相近：由于它未强调眩晕持续时间大于24小时，因此，孤立性眩晕的范畴更为广泛，即持续眩晕发作的时间可以小于24小时。在进行孤立性眩晕的相关诊治研究时，通常并不包括短时程、诱发发作的良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）这类病种。（b）强调“眩晕症状”孤立（不强调初次&再次发作）：比如患者首次以孤立性眩晕持续发作来就诊，或者再次复诊时仍为孤立性眩晕持续发作来再就诊，都称之为孤立性眩晕。（c）诊断具有相对性（与临床医生病史采集、临床查体水平相关）：这一点非常重要，事实上，临床上孤立性眩晕的患者并不多见（不到10%），但常常因为临床医师诊治的不细致，比如漏查视野、轻瘫、轻度听力减退等体征，而导致所谓的假性“孤立性眩晕”占有很大比例。（d）诊断面临问题（定位诊断是其首要问题）：伴有耳科或神经系统体征的眩晕容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕常常容易误诊。需要我们进一步去寻找除了神经系统及耳科体征之外的新的证据来进行诊断，即寻找前庭通路其他的受损证据，如前庭-眼动通路（vestibulo-ocularreflex,VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex,VSR）受损而衍生的眼部、头部及姿势步态检查法等，以进行更为准确的定位诊断。•2020/2/12病因学问题•目前研究表明，眩晕/头晕患者的3%-7%（10%span=）为急性脑血管疾病，而其中以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病（多为后循环缺血）仅占脑血管病患者的10-20%，即，推测以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病占眩晕患者的1%-2%（美国为0.7%），也就是说，孤立性眩晕为症状的PCI临床中并不多见，而绝大多数病因应该为前庭外周病变所致。•面对孤立性眩晕患者，常常须依赖于前庭通路受损的证据（VOR/VSR等受损）进行协助定位诊断，同时进一步的前庭、听力学及影像学等检查是非常必要的；仍诊断不清楚的部分患者常常需要在动态的随访中才能够进行确诊。•2020/2/12•主要病因：•（1）前庭周围病变：单侧前庭外周病变（炎症、可能的缺血机制介导，多见）、眩晕首发的梅尼埃病（多见）&迷路炎（少见）、其他；•（2）前庭中枢病变：脑血管病（小脑、脑干梗塞，多见）、前庭性偏头痛（多见）、脱髓鞘病&中毒&代谢（少见）、前庭神经入口处&前庭神经核（罕见）、皮层病变等（罕见）。•临床诊断的焦点：中枢性孤立性眩晕与前庭外周病变致的定位诊断。•2020/2/12可能的病因如下：•2020/2/12孤立性眩晕发生可能相关的解剖学部位•（1）前庭周围病变（多见）；•（2）前庭中枢病变（小脑近中线部位的病变及延髓脑桥交界近前庭神经核部位），通常认为，小脑后下动脉血供区的小脑下部近中线部位是中枢血管源性孤立性眩晕发生的主要部位；•（3）前庭中枢皮层病变（岛叶，少见）。•2020/2/12眩晕床旁检查法是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要依据，国外临床广泛应用已30年，国内刚刚开展3年余。比较推崇的是HINTS检查，包括头脉冲试验、眼偏斜和凝视性眼震。HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单、快速、敏感的优点。鉴别外周、中枢眩晕的检出率较高，研究发现HINTS敏感性、特异性可达90以上，由于简单、方便，尤其适合急诊使用。•2020/2/12眩晕床旁检查法.方向变换性眼震是中枢性阳性：中枢性病变多见单侧脉冲异常=神经炎，单侧前庭周围性病变双侧脉冲异常=卒中头脉冲（H.I.N.T.S.）眼震（H.I.N.T.S.）眼偏斜试验（H.I.N.T.S.）有助于鉴别的临床体征：h-HIT（-），方向变换性眼震眼偏斜反应（+）对24小时内后循环梗死敏感性可达100％Newman-TokerDE,etal.Neurology2008;70:2378–5.LeeH,SohnSI,etal.Neurology2006;67:1178–83.GradA,BalohRW.ArchNeurol1989;46:281–4.KattahJC,TalkadAV,etal.Stroke2009;40:3504–10.HINTS•2020/2/12HINTS检查：包括三部分（1）头脉冲试验（headimpulsetest，HIT）：又称为甩头试验（headthrusttest，HTT）。HIT是进行高频检测前庭直接VOR受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。操作者然后快速地以频率2-4HZ向左或向右水平方向移动患者的头，振幅约10度～20度，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。若出现矫正性扫视，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损。•2020/2/12（2）凝视诱发眼震（gaze-evokednystagmus，GEN）检查：常由于脑干神经整合中枢（NI）和小脑神经整合中枢（NI）病变漏电所致，常常在凝视时出现眼球维持在侧向凝视眼位困难而出现眼震，中枢性病变多见。当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。眼球不断漂移回原位（慢相），再不断努力向凝视眼位固视（快相），因而形成凝视性眼震。•2020/2/12（3）眼偏斜反应（oculartiltreaction，OTR）检查：基于耳石重力传导通路受损。包括眼扭转（oculartorsion,OT），眼偏斜（skewdeviation,SD），头歪斜（headtilt,HT）三个特征。有时候还包括主观垂直视觉（subjectivevisualvertical，SVV）偏斜，可作为OTR的第4个指征，中枢性病变多见。外周多呈一过性。检查时，要求患者双眼直视前方，观察患者头位姿势和眼位（头歪斜、眼偏斜）。头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现眼球外旋，可行眼底检查进一步确定。•2020/2/12h-HIT异常并不常见外周性视频所示右侧HIT正常，左侧异常CourtesyofDavidZee,MD(videofromLeigh&Zee,NeurologyofEyeMovements)右耳左耳•2020/2/12•2020/2/12视跟踪试验•由视觉目标诱发的慢速眼球运动•缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯……）：约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。•累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。•2020/2/12近现代前庭功能检测技术是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要手段。