前列腺癌

前列腺癌的诊治进展DevelopmentofdiagnosisandtherapeuticsofProstateCancer简介流行病学临床表现及诊断治疗进展前列腺癌的诊治进展前列腺癌简介发病率：世界范围内，前列腺癌发病率在所有男性恶性肿瘤中位居第二。在美国发病率已经超过肺癌，成为第一位危害耐性健康的肿瘤。在我国的发病率低于欧美国家，但呈上升趋势，大城市发病率跟高。肿瘤的发生机制：基因环境诊断：血清PSA（筛查）、肛门指检（最古老）、影像学检查（B超orMRIorCT）、前列腺活组织检查、前列腺手术标本的病理学检查治疗方法：手术、内分泌治疗、放化疗流行病学（Epidemiology）Torre,LA.,etal.Globalcancerstatistics,2012.CA-CancerJClin2015,65.2:87-108.病因学（Etiology）危险因素明确的危险因素可能的危险因素潜在的危险因素年龄食物的脂肪维生素A、D种族激素输精管切除术家族史金属镉病因学（Etiology）1、细胞动力学：前列腺癌的生长源于细胞生长与细胞死亡之间平衡的打破。2、生殖细胞系突变：癌敏感性基因3、DNA甲基化：遗传基因CpG核苷酸区的过甲基化可使基因灭活。4、肿瘤抑制基因与癌基因：抑癌基因的缺失。5、雄激素受体突变：为去势后的前列腺癌细胞的生长提供了选择机会6、生长因子及上皮-基质的相互作用临床表现（ClinicalFeature）早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）压迫症状转移症状前列腺常发生在周围带，血尿症状出现晚不常见盆腔淋巴结转移引起双下肢水肿易发生骨转移，发生在骨盆或者四肢肺转移可出出现咳嗽、胸闷压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症压迫直肠引起大便困难或者肠梗阻压迫输精管引起射精缺乏压迫神经引起会阴部疼痛并向坐骨神经放射前列腺的诊断（Diagnosis）前列腺的诊断方法直肠指检（DRE,Digitalrectalexamination）前列腺特异性抗原检查（PSA,Prostate-specificantigen）经直肠超声检查（TRUS,Transrectalultrasonography）前列腺穿刺活检（ProstateBiopsy）前列腺的其他影像学检查（CT、MRI、PET-CT、BoneScan）PSA检查（Prostate-specificantigen）PSA和DRE(临床)筛查年龄50岁（有前列腺癌家族史45岁）有排尿困难者PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查DRE或者影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机：1）前列腺按摩后一周2）直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时3）射精24小时4）前列腺穿刺一个月后进行PSA监测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病PSA检查（Prostate-specificantigen）PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA4ng/ml：建议复查如果tPSA4~10ng/ml，参考以下指标•fPSA/tPSA：fPSA/tPSA0.16为正常值。fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。fPSA/tPSA0.1，发生前列腺的可能为56%，fPSA/tPSA0.25发生前列腺癌的可能性为8%•PSA密度（PSAdensity,PASD）：即血清总PSA值与前列腺体积（经直肠超声测定计算）的比值，PASD正常值0.15•PSA速率（PSAvelocity,PASV）：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌患者的PASV显著高于前列腺增生和正常人，PSAV正常值0.75ng/ml/年。计算公式：PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2(两年内至少监测三次PSA)前列腺穿刺活检（ProstateBiopsy）在MRI检查之后穿刺前进肠道准备在超声引导下穿刺系统穿刺活检，10针阳性率明显高于10针以下必要时可重复穿刺前列腺穿刺活检（ProstateBiopsy）前列腺癌穿刺指征直肠指检发现结节，任何PSA值B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值PSA10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值PSA4～10ng/ml，f/tPSA异常（小于0.16）或PSAD值异常（大于0.15）注意：PSA4~10ng/ml,如果f/tPSA、PSAD影像学正常，应严密随访。前列腺穿刺活检（ProstateBiopsy）前列腺重复穿刺的指征第一次活检为非典型增生或高级别PIN(前列腺上皮内瘤变)PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值tPSA4～10ng／ml，复查f/tPSA异常和PSAD值异常，或直肠指检或者影像学异常tPSA4～10ng／ml，复查f/tPSA、PSAD值、直肠指检或者影像学均正常，严密随访，每3个月复查PSA，若PSA连续2次10ng/ml，PSAV0.75/ml/年，可考虑在穿刺重复穿刺的时机间隔1～3月重复穿刺的次数有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿困难的，可行尿道前列腺切除（TURP），手术标本送病理检查影像学（Imaging）经腹超声检查经直肠超声检查影像学（Imaging）盆腔CT盆腔MRI影像学（Imaging）骨骼ECTPET-CT病理学（Pathology）病理类型Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.2002年AJCCTNM分期（TNMclassification）2002年AJCCTNM分期（TNMclassification）图片源自2014版中国前列腺诊疗指南前列腺癌因素分级低危中危高危PSA（ng／ml）1010-2020Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c简介流行病学临床表现及诊断治疗进展前列腺癌的诊治进展前列腺的治疗（Therapy）手术治疗：包括根治性手术和姑息性手术对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除，目的是仅在于解除梗阻症状，改善患者生存质量，无治愈意义手术时机：前列腺活检后应等待6-8周TURP术后等待12周前列腺内分泌治疗（Hormonaltherapy）内分泌治疗的目的：降低体内雄激素的浓度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮或者阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或者控制前列腺癌细胞的生长去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和药物去势抗雄治疗：阻断雄激素与受体的结合前列腺内分泌治疗（Hormonaltherapy）内分泌治疗的适应征：1.转移性前列腺癌。2.无法进行根治性前列腺切除术或者放射治疗的前列腺癌3.根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的辅助内分泌治疗4.配合放射治疗的辅助内分泌治疗5.治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗6.治愈性治疗后远处转移7.雄激素非依赖型雄激素持续抑制（去势）前列腺内分泌治疗（Hormonaltherapy）方法单一抗雄激素治疗（AAM）最大限度雄激素阻断（MAB，maximalandrogenblockade）间隙性内分泌治疗（IHT，intermittenthormonaltherapy）根治术前新辅助内分泌治疗（NHT，neoadjuvanthormornaltherapy）适合于T2、T3a期，时间3-9月辅助内分泌治疗(AHT,adjuvanthormonaltherapy)前列腺癌放疗（Radiotherapy）前列腺癌的外放射治疗（EBRT,externalbeamradiotherapy）：适用于各期前列腺癌，根据治疗目的分为：根治性，辅助行及姑息性放疗。前列腺癌放疗（Radiotherapy）前列腺癌近距离照射治疗（brachytherapy）将放射源密封后直接放入人体天然腔内或者放入被治疗的组织内进行照射尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者永久性粒子植入常用125碘（125I）和103钯（103Pd）。短暂插植治疗常用192铱（192Ir）前列腺癌放疗（Radiotherapy）单纯近距离照射治疗（临床分期为T1-T2a期、Gleason评分为2-6、PSA10ng/ml）近距离照射治疗联合外放射治疗（临床分期T2b-2c、Gleason评分为28-10、PSA≥10ng/ml）近距离照射治疗联合内分泌治疗（前列腺提及60ml、局部高危前列腺）前列腺癌化疗（Chemotherapy）前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化疗，化疗效果不佳！