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阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间：年月日科室：检查内容：1、1.对患者病情评估管理制度。□有□无2.对患者病情评估操作规范与程序。□有□无包括以下项目：⑴评估标准与内容□有□无⑵评估程序□有□无⑶评估重点范围□有□无⑷评估人资质□有□无⑸评估时限要求□有□无⑹记录格式规范□是□否3.科室有开展患者病情评估培训的记录。□有□无4.病历中有病情评估记录。□有□无5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。□有□无6.科室对上述工作进行监管日常监管记录□有□无问题分析反馈：（每季度）：改进措施：2、1.本专业发展相适应的：⑴诊疗指南/规范□有□无⑵药物临床应用指南□有□无2.临床检查合理□是□否3.临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。□是□否4.临床治疗规范。□是□否5.药物和植（介）入器械应用有适应症。□是□否6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。□有□无7.对18种重点疾病的诊疗活动：⑴评价记录□有□无⑵分析改进意见□有□无8.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。□有□无10.通过数据分析，达到质量控制有成效。□是□否11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。□是□否问题反馈：改进措施：3、加强住院诊疗活动质量管理。1.住院诊疗活动实行科主任负责制。□是□否2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。□是□否3.科室诊疗小组运行机制。□有□无4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。□是□否5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见□是□否6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全□是□否7.各级医师有明确的岗位职责。□有□无8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。□有□无9.科室诊疗组织变更记录。□有□无10.科室诊疗质量有监管记录。□有□无科室质控小组对诊疗质量：⑴每月有检查记录□有□无⑵定期分析总结（每季度）□有□无⑶改进措施□有□无问题反馈：整改措施：4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。□是□否2.病程记录中分析记录检查结果。□是□否3.适时调整诊疗方案。□是□否4.诊疗计划的变更：（1）由高级职称医师核准□是□否（2）病历中有签字□是□否5.将诊疗方案及时与患者沟通。□是□否6.进行出院指导。□有□无7.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。□有□无8.上级医师对诊疗方案核准率95%。□是□否科室质控小组：⑴有检查记录□有□无⑵有整改意见□有□无问题反馈：整改措施：5、院内会诊管理制度与流程。1.院内会诊相关制度。□有□无2.院内会诊相关流程。□有□无3.院内会诊相关制度与流程得到落实。□是□否4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。□有□无5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。□有□无6.医师外出会诊管理的制度于流程。□有□无7.病历中记录会诊效果。□有□无会诊制度落实情况（1）有定期评价、反馈□有□无（2）整改建议与持续改进□有□无问题与缺陷反馈：整改措施：分析总结（每季度）：6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1.有出院指导与随访工作管理相关制度。□有□无2.向患者提供个体化的出院指导。□有□无其中包括：⑴用药指导□有□无⑵营养指导□有□无⑶康复训练指导□有□无⑷其他注意事项□有□无3.有出院随访与指导流程。□有□无4.落实出院随访与指导工作。□是□否5.为社区医师提供治疗建议性方案。□是□否6.科室有随访记录。□有□无7.对随访工作进行追踪。□有□无8.随访工作得到持续改进。□是□否9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。□是□否问题反馈：改进措施：分析总结与评价（每季度）：7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致1.出院小结记录内容规范、完整。□是□否2.出院小结与病程记录内容一致。□是□否3.责任医师签字。□有□无4.实施出院记录内容告知义务。□是□否5.出院小结规范率≥95%。□是□否问题反馈：改进措施（持续改进）：总结及评价（每季度）：8、1.有科室质量与安全管理小组。□有□无2.科室质量与安全管理小组有：（1）工作职责□有□无（2）质控工作计划□有□无（3）质控工作记录□有□无3.科室有：⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无⑸诊疗规范□有□无4.科室质量与安全管理的：⑴培训与教育记录□有□无⑵考核结果□有□无5.质控小组每月开展质控自查活动：⑴有自查记录□有□无⑵有定期评估、分析□有□无⑶有改进措施□有□无6.科室质控小组工作资料完整。□是□否7.用指标体现科室质量与安全持续改进。□是□否问题反馈：改进措施（持续改进）：评价、分析（每月）：9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果1.科室有明确的质量与安全指标，包括：（1）住院重点疾病的总例数□是□否（2）死亡例数□是□否（3）两周再住院□是□否（4）一个月内再住院□是□否（5）非预期手术例数□是□否（6）患者安全类指标□是□否（7）单病种质量监测指标□是□否（8）⑻合理用药监测指标□是□否2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。□是□否3.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。□是□否1.各科室对本科室的质量与安全有：⑴指标□是□否⑵分析□是□否⑶改进措施□是□否2.各科室均建立本科室的质量与安全指标。□是□否3.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。□是□否问题反馈：改进措施：10、1.有病历书写基本规范。□有□无2.有住院病历质量监控管理规定。□有□无3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。□是□否4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。□是□否5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。□是□否6.开展临床医师病历书写技能考核。□有□无⑴考核结果有反馈□有□无⑵考核结果与绩效考核的挂钩□有□无7.有院级病历质控人员。□有□无8.院级病历质控小组有工作记录。□有□无9.有科室病历质控人员。□有□无10.有定期开展科室病历质控的工作记录。□有□无11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。□是□否12.甲级病历率≥90%。□是□否13.无丙级病历。□是□否14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。□是□否问题反馈：改进措施：评价、分析、（每季度）：11、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价1.有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。□有□无2.对住院时间超过30天的患者：⑴作为大查房重点□是□否⑵有评价分析记录□有□无问题反馈：改进措施（持续改进）：评价、分析、（每季度）：