切诊

第四节切诊切诊，包括脉诊和按诊，是医生运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。返回目录脉诊有着悠久的历史：扁鹊天下言脉第一人《内经》记载三部九候遍诊法《难经》弘扬“独取寸口”理论张仲景确立“平脉辨证”原则《脉经》我国最早的脉学专著《濒湖脉诀》载27脉，编诀易诵习《诊家正眼》增定脉象28种其它著作：《脉诀汇辨》，《诊宗三昧》《脉理求真》《三指禅》“脉象”的含义脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。一、心、脉是形成脉象的主要脏器二、气血是形成脉象的物质基础三、其他脏腑与脉象形成的关系脉诊诊脉的部位1.三部九候2.三部相参3.独取寸口寸口诊法独取寸口的原理一是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以观察胃气的强弱；二是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。左寸可候：心与小肠；右寸可候：肺与大肠。左关可候：肝与胆；右关可候：脾与胃。左尺可候：肾与膀胱；右尺可候：肾与命门。左：心肝肾右：肺脾肾脉诊的方法和注意事项1.时间：诊脉的时间最好是清晨，《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，经络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”诊脉时要求有一个安静的内外环境。2.体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。3.指法：医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。中指定位三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应。总按、单按配合，举、按、寻相参。平息定至。每次候脉时间以3～5分钟为宜。诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”。脉象的八个要素位、数、形、势位是指脉动部位的浅深数主要指脉动的频率和节律形和势是指脉的搏动形态和趋势状态近代脉学的深入理解和实验研究总结，归纳为脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度脉位：指脉动显现部位的浅深。至数：指脉搏的频率。一呼一吸为“一息”。一息脉来四～五至为平脉。脉长：指脉动应指的轴向范围长短。即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉，应指不及三部，但见关部或寸部者均称为短脉。脉力：指脉搏的强弱。脉宽：指脉动应指的径向范围大小。流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。脉来流利圆滑者为滑脉；来势艰难，不流利者为涩脉。紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。均匀度：均匀度包括两个方面，一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。宋朝施发《察病指南》(1241年)，现存最早运用图解来说明脉象绘制脉象示意图33幅。明代张世贤著《图注脉诀》，载七表八里九道脉；明代沈际飞编著《人之脉影归指图说》，载有七表八里九道十六怪脉脉图。近代刘冠军著《脉诊》，吸取了波示图的许多特点。正常脉象正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称为平脉。平脉是正常生理功能的反映，具有一定的变化规律和范围，而不是固定不变的一、二种脉象。如健康人的脉象，随年龄的增长而产生形态变异，年青人脉象多带滑，老年人脉象多变弦，所以，滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。1.正常脉象的特点正常脉象的主要特点是：一息四～五至，相当于70～80次/分；不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力；寸、关、尺三部均触及，沉取不绝。这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。有胃：和缓、从容、流利有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。有根：尺脉有力、沉取不绝。2.脉象的生理变异四季气候：地理环境：南方人肌腠缓疏，故脉多细软或略数；北方人肌腠紧缩，故脉多表现沉实。性别：妇女脉象较男子濡弱而略快，妇女婚后妊娠，脉常见滑数而冲和。年龄：年龄越小，脉搏越快，婴儿每分肿脉搏120～140次；5、6岁的幼儿，每分钟脉搏90～110次；年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力；老人脉搏较弱。体格：肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉情志：一时性的精神刺激，脉象也发生变化。劳逸：剧烈运动和远行之后，脉多急疾，人入睡之后，脉多迟缓，脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。饮食：饭后、酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而无力。此外，有一些人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉，还有出现于腕部其他位置的，都是生理特异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。常见脉象及临床意义（1）浮脉类①浮脉【脉象特征】轻按即得，重按反减；举之有余，按之不足【临床意义】浮脉主表证，亦见于虚阳外越证。如虚人外感，脉多浮而无力。外感风寒，脉多浮紧；外感风热，脉多浮数。久病体虚脉见浮而无力，阳气虚衰，虚阳外越，可见脉浮无根，是病情危重的征象。②洪脉【脉象特征】脉形宽大，来盛去衰，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。【临床意义】主热甚。③濡脉【脉象特征】浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手即得，重按不显，又称软脉。【临床意义】主诸虚或湿困。多见于崩中漏下、虚劳失精或内伤泄泻，自汗喘息等病证。阴虚不能敛阳故脉浮软；精血不充则细弱。此外，湿困脾胃，阻遏阳气，也可以出现濡脉。④散脉【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐和脉力不匀，故曰散似杨花无定踪。【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝，病情危重的征象。孕妇临产时出现散脉，为即将分娩的征候；如未至产期，便为即将坠胎之征。⑤芤脉【脉象特征】浮大中空，按之如葱管，应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。【临床意义】为亡血失精的主脉。在血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。⑥革脉【脉象特征】革脉浮，搏指弦，中空外坚如按鼓皮，切脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。【临床意义】多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。（2）沉脉类【脉象特征】轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。【临床意义】沉脉为里证的主脉。脉沉有力，属于实证；脉沉无力，属于虚证。脉沉可见于正常人。如肥胖者。①沉脉②伏脉【脉象特征】伏为深沉与伏匿之象，脉动部位比沉脉更深，需重按着骨始可应指，甚至伏而不现。【临床意义】常见于邪闭、厥证和痛极的病人。伏脉是疾病深重或恶化的一种标志。③牢脉【脉象特征】脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应，沉取始得坚着不移，亦称沉弦实脉。【临床意义】由阴寒内积，阳气沉潜所致，多见于阴寒内盛，疝气癥瘕之实证。④弱脉【脉象特征】极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得，细而无力。【临床意义】主阳气虚衰或气血俱衰。血虚则脉道不充，阳气虚则脉搏无力，多见于久病虚弱之体。（3）迟脉类①迟脉【脉象特征】脉来缓慢，一息脉动不足四至(一分钟不满60次)。【临床意义】迟脉为寒证的主脉，亦可见于邪热结聚的里实证。迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。脉迟不可一概认为是寒证。此外，运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来迟而缓和。②缓脉【脉象特征】缓脉有两种意义，一是脉来和缓，一息四至(每分钟60～70次)，可见于正常人。是脉有胃气的一种表现。二是脉势纵缓，缓怠无力。【临床意义】多由脾虚，气血不足，血脉失充，鼓动无力，或为湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠所致。③涩脉【脉象特征】形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。【临床意义】主伤精、血少、气滞血瘀等证。涩而有力为实证；涩而无力为虚证。④结脉【脉象特征】结脉是指脉率比较缓慢而有不规则的歇止。以脉率慢、节律不齐为主要特征。【临床意义】主阴盛气结、瘀血癥瘕。（4）数脉类①数脉【脉象特征】脉来急促，一息五～六至(每分钟90次以上)。【临床意义】数脉是热证的主脉。数而有力为实热；数而无力为虚热。②疾脉【脉象特征】一息七至以上为疾脉。【临床意义】疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。③动脉【脉象特征】动脉多见于关部，且有滑、数、短三种脉象的特征。【临床意义】多见于惊恐、疼痛之症。惊则气乱，痛则气结，皆属阴阳相搏之候。④促脉【脉象特征】促脉是指脉率较速，间有不规则的歇止。【临床意义】促脉主阳盛实热或邪实阻滞之证。两者均为邪气内扰，脏气失常所致，故其脉来促而有力。如因脏气衰备，阴液亏耗，真元衰败，致气血运行不相顺接而见脉促者，其脉必促而无力。（5）虚脉类①虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。以指感势弱力薄为其特点。【临床意义】主虚证。多见于气血二虚。气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。②细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；又主湿邪为病。③微脉【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无。【临床意义】多为阴阳气血虚甚，鼓动无力所致。久病见之为正气将绝，新病见之为阳气暴脱。④代脉【脉象特征】切脉时脉来迟缓，脉力较弱，呈有规则的歇止，间隔时间较长。【临床意义】一般主脏气衰微。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情过极等而见代脉，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。⑤短脉【脉象特征】首尾俱短，不能满部。短脉是指脉来觉短于常度。【临床意义】有力为气郁，无力为气虚。短脉不可概作不足论，应注意脉之有力无力。（6）实脉类①实脉【脉象特征】脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指明显，举按皆然，为一切有力脉的总称。【临床意义】主实证。由邪气亢甚而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。②滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑，往来之间有一种回旋前进的感觉，可以理解为流利脉。【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。③紧脉【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加。【临床意义】多见于风寒搏结的实寒证、痛证和宿食内阻等。④弦脉【脉象特征】端直以长，如按琴弦。切脉应指有挺直和劲急感。【临床意义】主肝胆病，诸痛证，疟疾等。弦为肝脉。肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，脉来劲急而弦。⑤长脉【脉象特征】脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。【临床意义】主阳证、实证、热证。阳热亢盛，气血流畅，脉气伸展。相兼脉１．相兼脉的含义由二种或二种以上单因素脉同时出现，复合构成的脉象，又称复合脉。２．临床所见脉象基本上都是复合脉常见相兼脉的主病规律其主病往往就是各种脉象主病的综合。真脏脉真脏脉的特征及临床意义无胃、无神、无根之脉称之；为病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重，又称败脉、绝脉、死脉、十怪脉。真脏脉如偃刀脉、转豆脉、弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉、麻促脉的脉象。为元代危亦林《世医得效方》所列十怪脉。后人去掉偃刀脉、转豆脉、麻促脉，称之七怪脉。1．釜沸脉:脉在皮肤，浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根。为三阳热极，阴液枯竭之候，多为临死前的脉象。2．鱼翔脉:脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动。此为三阴寒极，阳亡于外之候。3．虾游脉:脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候。4．屋漏脉:脉在筋肉之间，如屋漏水渗，良久一滴，即脉迟而结代，搏动无力。此为胃气、营卫将绝之候。5．雀啄脉:脉在筋肉间，连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食之状。此为脾胃衰败，精气已绝于内。6．解索脉:脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳状，为时快时慢，散乱无序的脉象。此为肾与命门元气将绝。7．弹石脉:脉在筋肉之下，如指弹石，辟辟顶指，毫无柔软和缓之象。此为肾气竭绝之象。诊妇人脉与小儿脉一、诊