脊柱和脊髓损伤

脊柱、脊髓损伤第一节脊柱骨折解剖概要脊椎分椎体和附件两部分脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折(一）颈椎骨折的分类•屈曲型损伤：颈椎在屈曲位时受暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤A、压缩型骨折：多见。侧位片见椎体前缘皮质嵌插成角，可有不同程度的后方韧带结构损伤。B、骨折-脱位：因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移位于下位椎体的上关节突的前方。单侧小于1/4，双侧大于1/2.(一）颈椎骨折的分类•垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直打击应力所致。A、Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前、后弓骨折。正位片、侧位片、CT；B、爆裂型骨折：下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于5/6椎体，80%四肢瘫。（一）颈椎骨折的分类•过伸损伤：A、无骨折脱位的过伸损伤：常因病人跌倒时额面部着地，颈椎过伸所致。常有额面部外伤痕迹，常有颈椎椎管狭窄。B、枢椎椎弓骨折：暴力来自颌部，使颈椎过度仰伸，以往多见于缢死者，hangman‘sfracture。（一）颈椎骨折的分类•齿状突骨折Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方横行骨折Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突。（二）胸腰椎骨折的分类Danis依据骨折的稳定性分类1、稳定性骨折：轻和中度的压缩性骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折。2、不稳定性骨折A、三柱中有两柱骨折；B、爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨块突入椎管内，有神经损伤可能。C、累及三柱的骨折脱位。常伴有神经损伤。依据骨折形态分类•压缩骨折：椎体前方受压楔形变。Ⅰ度1/3;Ⅱ度1/2；Ⅲ度2/3.•爆裂骨折：椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周移位，可压迫脊髓神经。X片前后径、横径、两侧椎弓根距离均增宽，椎体高度减小。依据骨折形态分类•Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，也可以是前后纵韧带、椎间盘后柱韧带部分的损伤•脊柱骨折－脱位：可能是椎体向前或向后的移位，可伴有关节突关节脱位或骨折。（二）胸腰椎骨折的分类•压缩骨折（二）胸腰椎骨折的分类爆裂骨折（二）胸腰椎骨折的分类爆裂骨折（二）胸腰椎骨折的分类•Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。（二）胸腰椎骨折的分类脊柱骨折－脱位临床表现、检查和诊断•有严重外伤病史•主要症状可有：1.局部疼痛，2.站立及翻身困难。3.腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱、腹痛、腹胀。4.四肢感觉运动障碍•并发症：注意有无颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤，首先处理紧急情况临床表现、检查和诊断•检查时脊柱和四肢应充分暴露，注意保暖。注意：体位、压痛、畸形、感觉、肌力、反射临床表现、检查和诊断•影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿急救搬运•应防止脊髓再损伤•可用平托法及滚动法1.用木板或门板搬运.治疗1.上颈椎损伤A、Jefferson骨折：Halo架固定12周，或行颅骨牵引治疗。B、环枢椎脱位：不稳定可压迫脊髓。牵引复位后行环枢椎融合术。治疗1.上颈椎损伤C、齿状突骨折：Halo架固定6-8周；Ⅲ型12周。Ⅱ型移位大于4mm应手术治疗。D、环椎椎弓骨折：无移位行牵引或Halo架固定12周，有移位为椎创伤性滑脱，应手术。治疗1.下颈椎损伤A、压缩性骨折：Ⅰ度可行颈部支具架固定8-12周，Ⅱ、Ⅲ度骨折不稳定，应行椎体次全切，除内固定植骨融合术。B、爆裂骨折：常累及椎管，合并脊髓损伤，不稳定可压迫脊髓。应行椎体次全切，除内固定植骨融合术。治疗1.下颈椎损伤C、骨折-脱位：如无椎间盘突出，可牵引复位后，行前路或后路内固定术。如合并急性椎间盘突出，应在前路切除椎间盘后再行后路复位内固定和前路植骨融合术。D、颈椎过伸性损伤：在椎管狭窄者常需后路椎管成形术。治疗胸腰椎损伤A、单纯压缩骨折,压缩小于Ⅰ度，脊柱后突小于30度者，保守治疗，卧床休息，腰背肌功能锻练。压缩大于Ⅱ度，脊柱后突大于30度者手术治疗.B、爆裂骨折：脊柱后突成角较小，椎管受累小于30%，神经检查正常，卧床二月后带支具下床。否则需复位、减压、内固定和植骨融合术。治疗胸腰椎损伤C、Chance骨折,过伸位石膏或支具固定3-4个月。手术治疗适于有明显脊柱韧带断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定骨折。D、附件骨折：卧床制动，当疼痛症状缓解后可下床活动。3.颈椎骨折或脱位:①压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月.②有明显压缩或移位或有关脱位者:颅骨牵引复位后头颈石膏固定3月.③颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重.第二节脊髓损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫病理•脊髓震荡：最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪，数小时或数天可完全恢复。脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，神经功能处于生理停滞状态，神经细胞结构正常。•不完全性脊髓损伤：脊髓内部可有出血、水肿等变化，轻重不同，预期难以判定•完全性脊髓损伤：临床表现１，脊髓震荡：损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或大部分消失。数小时或数天感觉和运动开始恢复，不遗留神经系统后遗症。临床表现１，脊髓不完全损伤。又分为下面4种：A,前脊髓综合征：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢B,后脊髓综合征：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失临床表现2，脊髓不完全损伤。C,脊髓中央管周围综合征：多发生于过神性损伤，椎管容积变小造成，脊髓中央管周围的白质损伤，四肢瘫，上肢重于下肢。D、脊髓半切征：又名Brown-sequard征损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。临床表现3.完全性脊髓损伤，可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克，可持续２～４周，以后渐渐演变为痉挛性瘫痪。脊髓半切征脊髓前综合征脊髓中央管周围综合征临床表现4.脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终于第１腰椎下缘，下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能（大小便、性功能）、会阴部感觉。5.马尾神经损伤：起自腰2椎体的骶脊髓，终于第一骶椎下缘，腰２椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，有感觉、运动及括约肌功能障碍。马尾神经损伤为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征临床表现脊髓损伤后的Frankel分级：A；完全瘫痪B：感觉功能不完全丧失，无运动功能。C：感觉功能不完全丧失，有非功能性运动D：感觉功能不完全丧失，有功能性运动E：感觉、运动功能正常。并发症•呼吸道衰竭与呼吸道感染：膈神经由颈３、４、５组成，颈４是主要成分•泌尿生殖道的感染和结石：多由留置导尿引起。•压疮：感觉丧失，神经营养改变，分四度•体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能发汗，丧失了调节和适应能力。治疗原则非手术治疗：1、药物治疗：甲泼尼龙冲击疗法和维持疗法，适用于伤后８小时以内；30mg每公斤体重，15分钟内输完；休息45分钟；5.4mg每公斤体重每小时，维持23小时。2、高压氧治疗。治疗原则手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些手术指征：脊柱骨折脱位有关节突绞锁者；脊柱复位不满意或不稳定者；影像学提示骨片突入椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动下出血者。