57大肠癌

Carcinomaoflargeintestine消化系统肿瘤大肠癌（carcinomaoflargeintestine）常见的消化道肿瘤之一，在我国占肿瘤死因的第五位。指发生于回盲部至肛门的恶性肿瘤，临床主要表现为便血、肠梗阻。治疗以手术为主的综合治疗。病因etiologicalfactor至今尚未明了可能与以下因素有关•遗传•饮食•寄生虫病•环境因素遗传因素家族倾向饮食因素过度摄取脂肪纤维素摄入减少生活习惯便秘危险因素长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于40--45岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等解剖结构结肠Colon直肠Rectum结直肠癌一、部位：直肠＞乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠可有多原发癌大体分型溃疡型（占50%以上，易出血，分化低，转移早）肿块型（菜花型，浸润少、预后好）浸润狭窄型（硬癌，分化低，转移早，常发生梗阻）组织学分类腺癌adenocarcinoma管状腺癌乳头状腺癌（占75%-85%）粘液腺癌（占10%-20%）印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化较低，主要见于直肠下段和肛管结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或以上的组织类型，且分化程度可以不一致。转移扩散途径直接浸润淋巴转移血行转移种植转移卵巢转移结、直肠癌微转移临床表现clinicalsituation五大症状symptom肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消廋、发热、乏力等全身中毒症状临床表现体征Physicalsign局部：肿块(mass)（指检、肠镜、腹部触诊）全身：贫血(anemia)锁骨上淋巴结肿大(Swellingoflymphnodes)右半结肠癌：右半结肠的肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌，较少有环状狭窄，故不常发生肠梗阻。但是这些癌肿常破溃出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此，右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦最为多见。左半结肠癌：左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收而变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，因此临床表现多以粪便带血、梗阻腹痛及排便困难为主。直肠癌：直肠癌可引起直肠刺激症状，致便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感和里急后重、排便不尽感等，晚期有腹痛；直肠癌导致肠腔狭窄，引起大便变细，严重时可致肠梗阻。癌肿破溃感染可使大便表面带血或粘液。因此直肠癌的症状依次以便血、便频、便细和粘液便为主。大肠癌虽然可怕，但如果能够早期检出，是可以治愈的。因而早期检出癌变对患者至关重要。筛选和普查screeningandsurvey大便隐血检查直肠指诊纤维结直肠镜检查（筛选早期病例）实验室和其他检查大便隐血检查（初筛）直肠指诊（75%直肠癌可触及）纤维结直肠镜检查（结肠癌）肿瘤标志物检查（CEA）影像学检查（钡灌肠、超声内镜、CT、MRI）直肠内超声（EUS）检查可以对大约90%的直肠癌病人作出其浸润深度的正确判断，同时，EUS对探查直肠周围淋巴结转移情况的准确率在73%-80%。结肠气钡双重造影示乙状结肠与降结肠交界处偏侧性充盈缺损，管壁僵硬结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征结肠气钡双重造影示脾曲结肠不规则充盈缺损，管壁僵硬，管腔狭窄，粘膜中断破坏CT平扫（A~D）示盆腔左侧乙状结肠处见肠壁明显不均匀增厚，局部可见一不规则形软组织肿块，盆腔结肠、小肠（E~H）扩张、积气或积液，呈水样低密度CT平扫（A~D）示升结肠肠壁明显不均匀增厚，局部可见一不规则条形软组织肿块，肠腔不规则偏心性狭窄CT平扫（A~D）示降结肠中、下段管壁僵硬，不规则增厚，呈结节状隆起突入管腔，管腔不规则狭窄，内见造影剂影；增强扫描（E~H）呈增厚肠壁中度强化CT平扫（A~D）示升结肠壁明显不规则环形增厚，肠腔不规则狭窄，肝右叶实质内可见二个形态不规则低密度区（E、F）CT平扫（A~C）示直肠壁呈偏心性不规则增厚的等密度软组织肿块，管腔不规则偏心性狭窄；增强扫描（D~F）病变呈不均匀性中等度强化结、直肠癌Dukes分期A期：肿瘤未穿出肌层，无淋巴结转移B期：肿瘤已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，无淋巴结转移C期：不论肿瘤浸润深度，有淋巴结转移D期：远处转移或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除Dukes分期的核心是一旦出现局部淋巴结转移，不管原发灶浸润肠壁深度如何，一律属于C期。Dukes分期说明一个预后规律，无论肠壁侵犯深浅，只要有局部淋巴结转移，即属预后不良结、直肠癌的TNM分期原发肿瘤（T分期）TX：原发肿瘤不能确定T0：在切除标本中未发现原发肿瘤Tis：原位癌T1：肿瘤浸润至粘膜下T２：肿瘤浸润肌层T３：肿瘤浸润穿透肌层进入浆膜下但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围内T４：肿瘤穿透浆膜或直接浸润到其他器官（包括通过浆膜浸润到结肠其他肠段）淋巴结转移（N分期）NX：区域淋巴结转移不能确定N0：没有区域淋巴结转移N1：有1-3枚淋巴结转移N２：有≥4枚淋巴结转移N３：沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移远处转移（M分期）MX：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移TNM分期0（Tis，N0）N0N1N2N3T1ⅠⅢT2ⅡT3T4M1Ⅳ治疗therapy手术治疗手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。结肠癌手术切除范围为包括肿瘤在内的足够的两端肠管，一般要求距肿瘤边缘至少10cm，还应包括切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结。直肠癌切除范围为包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌下切缘距离肿瘤边缘应在3cm以上，以及所属的系膜、周围淋巴结和受浸润的组织。常用的手术方式：有半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除、全结肠或次全结肠切除、结肠镜高频电凝切除术直肠、肛管完全切除并永久性人工肛门和保留人工肛门括约肌功能的部分切除术放射治疗radiotherapy根治性放疗：少数早期病人及特殊敏感细胞类型对症性放疗：减轻症状为目的放疗、手术综合治疗：术前、术中、术后放疗、“三明治”式放疗化疗chemotherapy适应证：•DukesB、C期病人术后化疗•局部化疗•晚期病人姑息化疗禁忌症：恶病质严重的心血管疾病或肝肾功能障碍骨髓功能低下者重症感染常用化疗药物：氟尿嘧啶（5-FU）替加氟卡培他滨（Xeloda）亚叶酸钙草酸铂（L-OHP）伊立替康联合化疗方案FOLFOX：5-FU+CF+草酸铂FOLFIRI：5-FU+CF+伊立替康FCF：5-FU+CFXLOX:Xeloda+L-OHP分子靶向药物治疗贝伐单抗（VEGFR）西妥昔单抗（EGFR）预后大肠癌与胃癌、肝癌、食管癌、胰腺癌相比预后较好。影响预后的因素：•病理分期•年龄•病程•病理类型•分化程度