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李玲、刘国恩辩论新医改2009-6-15中共中央和国务院于4月6日发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。6月3日，在北京大学光华管理学院组织的“北京大学三井创新论坛”上，新医改争论中的两位关键人物、北京大学国家发展研究院中国经济研究中心的李玲教授和北京大学光华管理学院的刘国恩教授，就新医改方案进行了针锋相对的辩论。像其他领域的改革一样，中国的医疗改革是应当以政府为主导，还是优先发挥市场配置资源的功能，一直是个争议不断的话题。在当前全球金融危机引发的意识形态论争渗透到国内的情况下，一些原本已有定论的判断，可能又变得模糊不清、错综复杂起来。当前的金融危机是否说明了所谓“西方模式”的失败？能否以医疗的公益性为理由，否定市场机制在这一领域发挥作用的空间？医疗改革究竟是要以公立医院为主力，还是要靠解除私营医院所背负的桎梏？解决看病困难、医德沦丧的问题究竟要靠道德的说教还是制度的规范？这些问题都需要得到新的讨论与澄清。我们始终认为，在医改问题上，各方自说自话，难免落入画地自限的窠臼，只有辩论与冲撞才能使清晰的思维更好地展现出来，激发人们的思索，促进现实问题的解决。为此我们特将李玲教授与刘国恩教授的争论过程整理成文，以使中国的医疗改革能像整个改革开放进程一样，在不断的交锋之中获得前进的动力。论题之一：如何确定新医改的基调与方向？李玲：新医改的总目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、廉价的医疗卫生服务。用简单的话来讲，就是依靠公共卫生体系来防范疾病，利用保障体系和保险体系让群众看得起病，通过服务体系建设来让人民看得好病。我们的公立医院要回归公益性，不要让民众花冤枉钱，要让民众能用到价廉物美的药品。本次医改是中国第一次从基本医疗卫生制度的高度来保障人民的健康，是一项系统性的设计，非常强调公益性。从改革方案的设计、卫生制度的建立到服务体系的建立，都要遵循公益性的原则。公益性就是优先考虑社会效益为优，以社会效益最大化为原则。可能很多人会担忧，回归公益性是不是又回归到“大锅饭”和“铁饭碗”？不是的。追求公益性并不是回归到原来的体制，我们可以统筹兼顾、综合配套，实现螺旋式的上升。本次医改还会强化政府的责任：2008年政府在医疗上的总投入为2000亿元左右，未来三年要新增8500亿的投入，这个规模是相当大的。本次医改还强调基本、基础和基层。我们在过去的改革中强调利用市场机制调动人们的积极性，但市场机制导致资源向回报率高的大城市和大医院集中。我们现在医疗资源的总量并不小，但分布极不合理，政府应当推动医疗资源向基层、农村和偏远地区流动。自从美国金融危机以来，全世界都看好中国来拯救世界，中国走到了世界舞台的中心。中国如何抓住这个机会，提出我们的模式？我们应该在东西方文明的基础上找到能够引领人类未来发展的道路。我个人认为中国模式的核心可能是科学发展、以人为本、和谐社会。GDP论英雄的模式已难以为继，中国有制度优势和文化优势，有希望探索出一个低成本、可持续地保障老百姓健康和幸福的发展道路。中国这次医改其实是探索人类发展新模式和医疗新模式的一个契机，这次医改的目标不仅是实现“病有所医”，而且是要保障人民的健康。我把中国模式概括一下：以公立医院为主导，加上保障和服务的一体化、公共卫生和医疗服务的一体化、基层医院和大医院的一体化，再加上信息化的手段。我觉得世界又进入了一个新的轮回。现在美国最流行的新的治理哲学，也正是奥巴马正在实行的哲学，就是有家长的市场。市场充满活力，生机勃勃，但是像一个顽皮的孩子，没有家长管是会闯祸的，在很多时候是短视的、非理性的，所以需要家长来管。但家长不是要去强制性地管，而是轻轻地推一把，以科学、有效的方法设计健康的生活方式，给民众以选择权。刘国恩：我认为，新医改一个非常重要的基点，就是从尊重市场规律开始。新医改方案包含五项重点工作：推进建立基本医疗保障制度的建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；逐步推进基本公共卫生服务均等化；推进公立医院改革试点。最后一个工作是重中之重，也是最难啃的硬骨头。李教授一直想告诉我，现代经济理论用到卫生服务领域，就是忧郁的科学，但我总是觉得，它还是很阳光的。在医疗卫生领域，有没有可能发挥传统的市场机制作用的空间？李教授提出的否定市场经济能在这个市场上起作用的一个最主要的理由，就是医疗具有很强的公共产品属性，这就意味着很强的外部性、非排他性、非竞争性。但医疗卫生服务不仅包括公共卫生服务，还包括一般医疗，如中国最主要的致死疾病癌症、糖尿病、心脏病等，其外部性和传染性很低，而且针对这些疾病的医疗服务具有很强的排他性和竞争性，因而至少在很大程度上不是公共产品，具有一般商品的属性。如果大家认可这个判断，那么在医疗问题上，配置一般商品和服务资源的现代经济理论就应该成立。从卫生经济学的理论讲，就是需求的极度不确定性、信息的极不对称以及代价的高风险性。简单地将经济理论搬到医疗领域是愚蠢的，但是，医疗同样是劳动生产过程的产物，除了一些公共产品的特性以外，也有一般商品的共性，经济学的一些理论也是可以适用的。既然是这样，既有共性又有特性，那么政府就要管理和干预，但这并不代表市场就是完全失灵的。论题之二：如何认识本次医改的国际背景与海外经验？李玲：本次医改的背景是如火如荼的全球金融危机，以及正在蔓延的甲型H1N1流感。经济危机和近年来一轮轮的公共卫生危机，都让我们反思自工业革命以来，以西方文明为主导的发展模式，这是一种与自然对抗的模式。医学界不断发明新的器械和药品来查病、治病，但新的疾病还是不断出现，这说明目前西方的发展模式和理念存在问题。美国总统奥巴马自上台以来，也在推进变革。奥巴马现在也认识到，仅仅靠市场是不行的，需要政府和市场同时起作用，所以他在就职演说中说，问题并不在于大政府还是小政府、依靠市场还是依靠政府，而是什么管用就用什么。奥巴马上台后的首要任务就是医疗卫生制度改革。为什么美国要改革医疗制度？因为昂贵的医疗费用拖垮了美国。例如，近期申请破产的通用汽车，因为要支付昂贵的医疗费，其实从20世纪80年代开始就面临着生存危机。美国现在每年的人均医疗费用是7500美元，全国一年的医疗费用占GDP的17%，而主要的费用是由企业支付的，使它们背负了沉重负担，难以为继，所以必须改革。美国的医疗费用占GDP的17%，居于全球首位，但它还有近20%的人没有医疗保险，而且美国的健康绩效，即人均预期寿命和婴儿的死亡率，都在发达国家中排在末尾。美国的人均GDP是中国的20倍，但它也没有解决国民健康问题，所以GDP的增长并不一定给国民带来健康和幸福。刘国恩：关于美国医疗的问题，美国医疗服务确实占了GDP的很大比例，批评美国模式的人，十有八九会拿出一张大家熟悉的图，展示美国的人均寿命和婴儿死亡率在发达国家中的情况之差，以此证明美国的经验是万万学不得的。但是，人均寿命、婴儿死亡率等衡量健康的主要指标，在多大程度上是应由医疗服务一项负责的？现代医学的共识是，人口健康的决定因素有四大类：基因、环境、自身行为与医疗服务，最后一项的影响程度不足10%。我们不能以上述的数字来证明美国医疗体制的不成功。第二，全世界每一年问世的新药为40多种，其中有20-30种是美国人研发的，他们为全人类的新药、新技术的开发，承担了80%-90%的费用，美国人用自己纳税人的钱，为全人类的新药、新技术开发买了单，我想不通我们为什么还要去指责它。李玲：我觉得刘教授很有国际主义精神，说我们不应该批评为人类做了贡献的美国人。但是据我所知，美国的跨国公司的高管们，有不少人陷入了道德上的自我谴责。他们现在一个新药的研制要花近十亿美元，但是其实边际效用非常低，为什么他们不断地投入做新药呢？因为20年的专利保护期结束之后，他们的利润空间就没了，为了占有利润空间，他们不断地推新药，但是新药其实对人类生命质量的改善微乎其微，这其实就是美国模式遇到的危机。刘国恩：我简单说一句，相对于道德而言，制度更为重要。举一个简单的例子，同样是中国医生，为什么在国内漫无节制地向患者开抗生素，到了美国就变得十分地谨小慎微，难道是因为中国的道德教育比美国少吗？非也，根本原因还在于制度对人们行为的约束。论题之三：医改的具体路径：全民医疗还是全民医保？李玲：历史上医疗一直是个人的责任，但在工业革命之后，随着人类生活的复杂化，个人抵御风险的能力越来越弱，所以从工厂的互助医疗开始，商业医疗保险慢慢演化了出来，但商业医疗保险有一个先天的问题，就是为了盈利而不愿卖保险给真正需要保险的人，而是想方设法地挑健康的人来卖保险。所以商业医疗保险从来达不到全民覆盖，比如实行这一制度的美国，就有20%的国民没有保险。商业医疗保险的问题在于，在这种制度之下，医患双方不再是直接的交易者，而是由保险机构这个第三方来付费，这就完全改变了激励机制，医患双方都有了动力来使用更多的医疗资源，而保险公司则想方设法控制医疗机构和患者。从经济学的角度讲，这涉及很高的交易成本，医患双方和保险公司的博弈将医疗费用不断推高。面对这样的问题，最好的解决方法就是将外部成本内部化，这其实就是美国前总统克林顿在上台之后推行的管理保健模式，即把保险职能和服务职能合二为一。从更大的范围看，这就是过去苏联发明的国家医疗服务模式，政府直接办医院，用政府资金来发挥保险的功能，这样公立医院就能把服务方和保险方的目标融在一起，控制风险，应该说这是目前的国际大势。在医疗保险的起源国德国，其总理默克尔在上台后，就把加大对公立医院的投入作为首要任务。澳大利亚总理陆克文在当年的竞选中就主张加大政府对公立医院的投入，改善百姓的福利。2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼也在2006年的一部著作中认为，以公立医院为基础的全民医疗服务模式是最有效的。现在我们的改革方案也是让公立医院回归公益性，不过具体的制度模式还没有定下来，也许有人会主张购买服务。但哈佛大学经济学家萧庆伦教授研究了世界各国的卫生实践，发现没有哪个国家成功实行了购买服务。中国的医改要探索自己的模式，不能捡起别人已经发现不成功的东西。购买服务理论是20世纪80年代随着新自由主义的复苏而出现的，在一些领域或许可以采用，但医疗服务太复杂了，与普通的购物绝不一样，因为生命太可贵，患者总要不惜一切代价挽救生命，要在医疗领域让消费者做选择的话，不惜代价就是他的理性。所以我们一定要小心，不要把购买服务变成了政府买单的市场化，这将会非常危险。中国的医改一定要有创造性，利用我们人口规模的优势和现代信息技术探索出低成本、集约化的医疗服务模式，不要走别人已经走不通的路。刘国恩：李教授谈到了购买服务的一些问题，我也是同意的，但我们可以比较一下全民医疗的问题，看看二者孰轻孰重。全民医疗虽然是通过税收提供的，严格而言并非免费，但人们会感觉这是一种免费医疗，从而倾向于过多使用这样的医疗服务，造成一定的效率上的浪费，这是需方的问题。供方的问题在于，不通过市场交换来配置资源，那些公立医院工作的医生就会遇到很大的激励危机，因为资金都是行政划拨的，他们就会毫无激励。李教授提出的补救方法是加强技术信息的提高。但我有一点不是很确定，信息平台也许可以解决一些问题，但道高一尺魔高一丈，信息技术怎么能和人比呢？在我看来，政府全面接管的全民医疗，就会出现上述的问题。李教授对全民医保是很不赞同的。全民医保虽然有很多问题，但它和全民医疗有一个非常重要的不同：它是在充分利用市场交换的机制来完成资源配置的。资金不是直接打给医疗机构，而是给每人买一份保险，通过保险公司购买服务，在筹资机制上有政府、集体和个人的参与，人人都有权利和义务，义务、权利和责任对等，体现了公民的参与。还有很重要的一点，全民医保置换了医疗关系的主体，病人不再直接和医疗机构对等，而是通过群体一起和医疗机构对等，将医患矛盾转化为医生、医院与保险机构之间的矛盾。疾病的不确定性实现了从个人到群体的转移，信息不对称的问题也缓解了，风险也得到了更广泛的分担。也就是说，通过上述的主体置换过程，市场交换的条件就比以前个人和医疗机构对等的时候强化了很多了，我们就又有了市场交换的基础，市场