稳定性冠心病的再认识

江门市五邑中医院心病科于涛2018-07-2910岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血内皮功能失调泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂稳定性心绞痛急性冠脉综合征介入治疗瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状IHD认识新理念以斑块为中心以心肌细胞为中心TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的发病机制•固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄•微血管功能障碍•局灶性或弥漫性冠脉痉挛•以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变部位胸骨后中上段及心前区；放射至左肩、上腹部、下颌及牙齿、耳后性质憋闷压榨样疼痛，紧缩感及恐惧濒死感；手掌或握拳指示（Levine征）时间典型心绞痛3-5min，持续超过20min考虑心梗诱因常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发缓解休息或含服硝酸甘油缓解其它伴疲倦、乏力、汗出、呕吐、晕厥Levine征OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.•PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。•影响PTP的因素有性别、年龄及症状•PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血功能评价•静息/发作心电图•心电图平板运动试验•动态心电图•负荷超声•SPECT/PET•CMR•FFR(IMR)•ICD心肌缺血冠脉解剖评价•CTA•CAG•IVUS•OCT静息EKG•多无异常50%•ST-T改变，ST段水平或下斜压低0.05mv（J点后80ms）、T波低平或倒置•ST段改变更特异•OMI/CLBBB/LAH•7.7%Female（HT、DM）；左室肥大、神经因素、药物发作EKG•动态变化ST-T改变，ST段压低、T波倒置•T波假性正常化•T波动态改变有助于心肌缺血诊断18V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV19T波V1-3导联倒置20211.指征：可疑CAD；围术期评价；OMI非梗死区评价2.禁忌症：AMI;UA;心肌炎;200/110mmHg;心衰；严重心律失常；AS；HCM；AD3.不宜：静息心电图明显ST段改变（CLBBB/WPW/起搏）4.终止：ST段改变0.2mv；ap；220mmHg；血压下降；室性心律失常Lowns3级以上5.70%（50%）+90%（若典型症状95%）6.方式：次极量运动最大心率(190-年龄)×85%7.阳性标准:运动中出现典型心绞痛心电图（ST段水平或下斜压低≥0.1mV，持续2分钟）22运动前运动中运动后运动中ST段V3-5导联水平型、下移≥0.1mv持续2min以上23心电图变化（3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min）241.静息超声：心腔及瓣膜等心脏结构、室壁运动、EF值2.负荷超声：识别心肌缺血的范围和程度（1）药物负荷（多巴酚丁胺）（2）运动负荷（3）心房调搏（4）冷加压负荷251.静息心肌灌注显像（MPI）：冷点显像法2.负荷心肌灌注显像：识别静息无明显心肌缺血患者（1）药物负荷（多巴酚丁胺DSE）（2）运动负荷3.放射性核素心腔造影：测EF；了解室壁运动261.心脏解剖结构2.心肌灌注及代谢3.心室功能4.冠状动脉成像271.CTA用于PTP中低范围的SCAD患者运动平板心电图或负荷影像阴性；负荷试验有禁忌症。2.冠脉严重钙化、冠脉植入支架无症状患者筛查，不宜行CTA3.敏感性95-99%；特异性64-83%281.CAG：诊断冠状动脉病变，指导血运重建方案选择常用方法2.LVA：评价左室功能及局部室壁运动情况291.IVUS：显示血管横断面，详细了解管壁病变情况及病变性质2.OCT：与IUVS相似，分辨率更高，穿透力较低3.血管镜：显示血栓病变独特价值4.FFR:血流储备分数5.血管内多普勒血流速度测定技术(ICD)：微循环功能确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？•缺血证据•可视的冠脉狭窄第2步第3步1.最优化的药物治疗2.危险分层•心功能•缺血程度•冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug3031（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳;（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）,但无节段性室壁运动异常。（3）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20％），必要时IVUS、OCT协助明确病变程度，避免遗漏偏向性病变或血栓性病变。（4）无创或创伤性影像技术测量的冠状动脉血流储备（Coronaryflowreserve,CFR）2.0。（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。如临床高度疑诊CMVD但CFR≥2.0，可在严密监护下行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。32一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物+预防事件药物TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.•与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30•指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估•Long-actingnitratesforanginaprophylaxis.Long-actingnitratesarenotcontinuouslyeffectiveifregularlytakenoveraprolongedperiodwithoutanitrate-freeornitrate-lowintervalofabout8–10hours(tolerance).Worseningofendothelialdysfunctionisapotentialcomplicationoflong-actingnitrates,hencethecommonpracticeoftheroutineuseoflong-actingnitratesasfirstlinetherapyforpatientswitheffortanginaneedsre-evaluation.•静息心率是SCAD预后的独立危险因素•指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标•一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物•单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30小结1.寻找心肌缺血的功能学客观证据2.动脉粥样斑块狭窄解剖学客观证据3.重视微循血管功能障碍、血管痉挛4.针对缺血的机制、改善缺血、预防缺血事件