指南与共识腹腔镜结直肠癌根治术操作指南-(2018版)

指南与共识|腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)•结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。《2015中国癌症统计数据》显示：我国结直肠癌每年估算新发病例和死亡病例数分别为37.6万和19.1万，均居于第5位[1]。目前结直肠癌的诊断与治疗仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗[2-3]。1ChenW,ZhengR,ZuoT,etal.Nationalcancerincidenceandmortalityinchina.2012[J].Chung-kuoyenchengyenchiu.2016,28(1):1-112BrennerH,KloorM,PoxCP.Colorectalcancer[J].Lancet,2014(9927):1490-15023PoonJT,LawWL.Laparoscopicresectionforrectalcancer:areview[J].AnnSurgOncol,2009,16(11):3038-3047•自1991年Jacobs报道首例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术在全世界被广泛开展。国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术由郑民华教授于1993年成功开展。2006年美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的《结肠癌临床实践指南》已推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治术，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术中的地位。近年来，随着COREN、COLORⅡ、ACOSOGZ6051等高级别循证医学研究结果支持，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹腔镜手术，已具备充分依据[4-6]。4.JeongSY,ParkJW,NamBH,etal.Openversuslaparoscopicsurgeryformid-rectalorlow-rectalcancerafterneoadjuvantchemoradiotherapy(COREANtrial):survivaloutcomesofanopen-label,non-inferiority,randomisedcontrolledtrial.LancetOncol.2014Jun;15(7):767-745.vanderPasMH,HaglindE,CuestaMA,FürstA,etal.Laparoscopicversusopensurgeryforrectalcancer(COLORII):short-termoutcomesofarandomised,phase3trial.LancetOncol.2013Mar;14(3):210-8.6.FleshmanJ,BrandaM,SargentDJ,etal.EffectofLaparoscopic-AssistedResectionvsOpenResectionofStageIIorIIIRectalCanceronPathologicOutcomes:TheACOSOGZ6051RandomizedClinicalTrial.JAMA.2015Oct6;314(13):1346-55.•全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)显著降低直肠癌术后局部复发率，提高患者术后5年生存率[10-13]。随着2009年完整结肠系膜切除术(completemesocolicexcision，CME)理念的提出，结肠癌手术切除范围和质量控制也有了更规范的标准[14-17]。TME和CME的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范、普及与推广提供了更坚实的理论基础和实践标准。•《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)》自发布以来，无论是腹腔镜技术本身，还是结直肠癌手术理念，均已发生较大变化[18]。为了更好地提高我国结直肠癌外科治疗水平，进一步规范腹腔镜结直肠癌手术操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组组织行业内专家，对腹腔镜结直肠癌根治术适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标志与消化道重建等方面内容进行修订，形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》。1证据级别和推荐级别•1.1证据级别•证据级别由高至低依次为：1A级：随机对照研究的系统评价(各项研究具有同质性)；1B级：高质量随机对照研究。2A级：2B级研究的系统评价(各项研究具有同质性)；2B级：前瞻性对照研究(或质量略低的随机对照研究)；2C级：结果性研究(大样本分析，群体数据等)。3级：回顾性对照研究，病例对照研究。4级：病例研究(即无对照组的研究)。5级：专家意见，动物或实验室研究。1.2推荐级别•推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级证据，强烈推荐(“标准”“必须执行”)。B级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论，推荐(“推荐”“应该执行”)。C级：基于4级证据，或基于2级、3级证据推论，建议(“选择”“可以执行”)。D级：基于5级证据，或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。2手术适应证和禁忌证•2.1手术适应证[19]•(1)术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌。(2)Ⅳ期结直肠癌局部根治性手术。2.2手术禁忌证•(1)肿瘤广泛浸润周围组织，结直肠癌急症手术(如急性梗阻、穿孔等)，为相对手术禁忌证。(2)全身情况不良，经术前治疗不能纠正；存在严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。(3)妊娠期。(4)不能耐受CO2气腹。3手术设备和器械•3.1常规设备和器械•包括高清晰度摄像与显示系统或3D摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械：主要包括30°腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤胃和肠道抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。•3.2特殊设备和器械•超声刀、结扎束高能电刀、电凝器、双极电凝等各类能量平台，手辅助器、各种单孔腹腔镜设备、各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。4手术方式和种类•4.1手术方式•(1)全腹腔镜结直肠癌手术：肠段切除、淋巴结清扫和消化道重建均在腹腔镜下完成。随着腹腔镜技术和吻合器械的进步，该手术应用逐渐增多。(2)腹腔镜辅助结直肠癌手术：肠段游离和淋巴结清扫在腹腔镜下完成，肠段切除和(或)消化道重建经辅助小切口完成。该手术目前应用最多。(3)手助腹腔镜结直肠癌手术：在腹腔镜手术操作过程中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行辅助操作完成手术。该手术目前已较少应用。•4.2手术种类•(1)腹腔镜右半结肠切除术。(2)腹腔镜横结肠切除术。(3)腹腔镜左半结肠切除术。(4)腹腔镜乙状结肠切除术。(5)腹腔镜直肠前切除术。(6)腹腔镜腹会阴联合切除术。(7)腹腔镜全结肠切除术等。5手术基本原则•5.1手术切除范围•与开腹手术相同：结肠癌切缘距离肿瘤≥10cm；中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2cm；对T1～2期直肠癌或T2～4N0～1期且行新辅助治疗的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤1cm亦可行[20-22](2B级证据，A级推荐)。肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；结肠癌根治术推荐遵循CME原则，直肠癌根治术推荐遵循TME原则。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效(1A级证据，A级推荐)。•5.2淋巴结清扫•与开腹手术相同：以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况或肿瘤浸润肠壁深度为依据(1A级证据)。•术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围：(1)对cT1期结直肠癌浸润至黏膜下层者，因淋巴结转移几率接近10%，且常伴中间(第2站)淋巴结转移，须行D2淋巴结清扫。(2)对cT2期结直肠癌(浸润至固有肌层者)，至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫。(3)对cT3、cT4a、cT4b期结直肠癌，须行D3淋巴结清扫(1A级证据)。•对不同供血动脉系统(肠系膜上动脉或肠系膜下动脉)结直肠癌，区域淋巴结清扫范围遵循相应原则(图1)。图1不同供血动脉系统结直肠癌根治术区域淋巴结清扫范围：1A：由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结；1B：由肠系膜下动脉系统供血的结直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结•由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括：(1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括：①肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离10cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5cm、肿瘤另一侧10cm肠管(图2B)。③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均10cm，应切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5cm肠管(图2C)。④肿瘤由2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离10cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端5cm处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离10cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10cm处离断肠管(图2D)。•由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括：(1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括：①肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离10cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5cm、肿瘤另一侧10cm肠管(图2B)。•③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均10cm，应切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5cm肠管(图2C)。④肿瘤由2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离10cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端5cm处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离10cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10cm处离断肠管(图2D)。•(2)D2淋巴结清扫，即中间淋巴结清扫。清扫范围为沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结(图3)。(3)D3淋巴结清扫，即中央淋巴结清扫。清扫范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠动脉或结肠中动脉)起始部淋巴结(图4；2C级证据，B级推荐)。对结肠肝曲癌，建议清扫胰头部上缘淋巴结及沿胃大弯侧网膜血管弓分布淋巴结。对横结肠癌，建议清扫沿胃大弯侧10～15cm网膜血管弓分布淋巴结。对结肠脾曲癌，建议清扫胰尾部下缘淋巴结[15]。图３由肠系膜上动脉系统供血的右半结肠癌D2淋巴结清扫图４由肠系膜上动脉系统供血的右半结肠癌D3淋巴结清扫•由肠系膜下动脉系统供血的结直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括：(1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。清扫范围理论上与由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌D1淋巴结清扫范围相同。但沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。(2)D2淋巴结清扫。清扫范围除包括沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外，直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结。(3)D3淋巴结清扫。特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结(图5，6；2C级证据，B级推荐)图５由肠系膜下动脉系统供血的直肠癌行Ｄ３淋巴结清扫（保留左结肠动脉）图６由肠系膜下动脉系统供血的直肠癌行Ｄ３淋巴结清扫（结扎肠系膜下动脉根部）•5.3手术入路•腹腔镜结直肠癌根治术手术入路选择受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多因素影响，包括初期借鉴传统手术的外侧入路，目前已成为共识、可适用于绝大多数腹腔镜结直肠癌根治术的中间入路(1B级证据)，以及近年来的尾侧入路、头侧入路乃至经肛门入路等各种新型手术入路。•5.3.1腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术入路：(1)中间入路。于骶骨岬水平Toldt′s线投影处打开乙状结肠系膜(图7)，拓