浅谈中医医院药事管理的特色与难点

浅谈中医医院药事管理的特色与难点杨永强（四川广元市中医医院，广元市628000）摘要目的：加强自身建设，提高中医医院药事管理水平。方法：分析中医医院药事管理的特色与难点。结果与结论：中医中药在医疗卫生事业中整体发展落后于西医西药，加之客观存在的“重医轻药”思想影响，使得中医医院的药事管理与建设未能与临床学科发展同步，无法适应形势发展的要求。关键词中医医院；中药；综合性医院；药事管理；困难中医医院是运用中医中药防治疾病，保障人民健康的社会主义医疗卫生事业单位[1]，由于此政策定位，决定了其在办院方向、学科特色、人才队伍建设、学术氛围、宏观思维等方面有别于西医综合性医院，也决定了药剂管理既要服务于中医医院，具有自己的特色，又要符合药剂管理行业要求,给中医医院的药剂管理带来了一定难度：1药剂科组织形式有别于西医综合性医院，完成管理指标难根据中医医院的规模、任务及自身业务技术范围，一般设调剂室、制剂室、中药加工炮制室、煎药室、药库、药品质量检查室、临床药学室等二级科室，而综合医院一般不设中药加工炮制室、煎药室、药库，据笔者了解，多数中药库和中药调剂室隶属中医科管理，在中医医院药剂科则把这些业务纳入管理的重点；中药在几千年的应用实践中，形成了独特的理论体系和应用原则，有不少值得借鉴的精华，现代科技的普及应用尚受到某些条件限制，无法完全替代，成为中医医院药事管理独有特色；在中医医院不仅有中医学伴生的中药学各专业技术工作内容，而且比西药应用范围更广、品种数量更多，比综合性医院药事管理的内容、范围更广，管理层面更宽。自2006年国家发改委等八部委出台将中药饮片的加价率严格限制在25％的规定后，曾引起中医界强烈反响，全国一些综合性大医院相继撤销了中药房，原因是中药饮片不仅不能为医院获取利润，甚至亏本。中药、西药从理论体系、历史背景、文化内涵、管理模式等方面是完全不同的，中药饮片是中医治病救人的基础，历来讲究辨证施治、复方配伍、炮制入药，它包涵了等级、规格、真伪鉴别、类似饮片的鉴别、地道药材的识别、蒸炒炙煅等炮制加工方法，有着丰富的中医药传统文化底蕴，西药、成药大多数系政府招标采购，资质、质量由招标办审核，其他相关药品信息在其包装、说明书上有记载，验收时将其详细记录即可，没有中药饮片那么繁杂。将中药、西药两个截然不同的体系同时纳入药剂科管理，有关部门还规定了一些特色指标，如“中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到60％以上；中药饮片质量验收负责人应具有副主任药师以上专业技术职务任职资格和饮片鉴别经验；中药饮片调剂复核人员应具有主管药师以上专业技术职务任职资格；煎药室由中药师负责，中药煎药人员经过岗前培训，中药制剂负责人应具有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；门诊处方中，中药处方比例大于或等于60%，中药饮片处方比例大于或等于30%；中药收入占药品收入比例大于或等于50%；中药饮片收入占药品收入比例大于或等于15%；常年应用的中药医院制剂品种大于或等于40种”[2]；“中药专业技术人员占药剂人员总数大于或等于70%；药品收入占业务收入比例小于或等于55%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例大于或等于30%；急诊中药调剂煎煮小于或等于2小时”[3]；“医院中药的使用量占医院药品收入总量的比例不低于55%”[4]。上述指标，药剂科只能尽力做到布局、设施和工作流程合理，管理规范，尽力为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务，在药品类别的销售比例和中药饮片处方比例上，处于被动地位，根本无法掌控，个别指标高于同级综合性医院，但扣分却在药剂科。2业务管理业务管理在于保证及时提供临床所需要的质量可靠的药物，重心在中药。中药的有效成分暂时还难以用实验室直接定量的方法将各种技术参数、指标全部明确表示出来，中药的质量在很大的程度上依赖于在流通管理环节中优良的工作规范来保证，涉及采购、库管、调剂、制剂、煎药及临床药学等，在这些环节上所面临的困难是综合性医院无法比拟的。西成药的调剂一般以片、支、粒、瓶等为单位，容易计数；而中药配方以克为单位，单剂的称量一直规定误差应小于或等于±5%，然而，配方所用的戥子，其最小称量为1克，按照衡器的称量误差计算，欲称取10克饮片，其称量误差为±10%，显然超过小于或等于±5%的规定。中医饮片处方多为复方，且一方多剂，调剂人员在实际操作中一般按剂数称取每味中药饮片的总量，再进行分剂，必然造成一方中每剂药之间存在重量差异，即使单剂量称取，实际也很难达到要求。部分中药国家实行了批准文号管理，如建曲（六神曲）、阿胶、龟甲胶、半夏曲等，归入中成药，其中有的不能直接入药，需要炮制，但个别中药经营企业无权经营实行了批准文号管理这类饮片，如在有经营权的企业采购，又存在个别品种未经炮制不能使用的问题，给使用中药饮片造成了十分尴尬的局面。合理的温度、湿度等条件，才能贮存和保管好药品。中药尤其应注意防潮、防霉变、防虫蛀、防风化和防挥发，根据药物的形态、性味等特点分类存放，饮片多取自天然物质，成分复杂且不稳定，周转环节、变异因素多，储藏管理难度大，还占用人力和房屋面积多；中成药、西药可按剂型或药物性质分类存放，其储存条件、效期管理在其包装、说明书上已明确标明；而绝大多数中药饮片国家未规定有效期，且质量标准难以确立或不统一，检测控制很困难，只能人为掌握。中药的用量虽据自身理论体系确定，但较宽泛，又有内服、外用之别，不像西药可按每公斤体重或体表面积计算剂量，管理上难于西药。从中药的发展史上看，系从口尝身试、口耳相传到文字记载，配伍上有七情、十八反、十九畏等，有的医师根据用药经验选用了配伍禁忌的药物，或部分中药临床实际用量大大超过药典规定最高限量（因古籍记载的中药材都是野生的，有效成分含量很足，现在的中药材绝大部分为人工种植，其药力已经打了折扣，而药典中中药饮片单味药规定用量偏小），药师审方时，不予调剂，而医师坚持不修改处方或重新签字，仍要求调剂，如出现纠纷，调剂药师摆脱不了责任。中药发展历史悠久，经几千年演变至今，个别名称相同而实物并非古籍所载，有的别名多达几十种，在中医界都清楚，但贯彻《处方管理办法》以来，大多数中医医师习惯了古籍记载中药名称或别名，而对要求使用正名正字执行难度相当大，导致处方书写合格率较低，甚至很多名中医当了一辈子医生而开出的处方合格率太低。在中医医院，临床药学工作内容和重点应以中药为主，解决中药临床应用过程中出现的各种问题，但卫生部临床药师培训试点基地已培训了两批学员，均以西药为主，没有给中药的临床药学工作者提供机会。中药的临床药学工作应以解决目前面临的中药复方配伍、中西药联用、尤其是中药注射剂大量使用所出现的新问题，这比综合性医院临床药学工作广度、难度更大。3人才培养中医医院多是从门诊、诊所发展起来的，一般有三个以上门诊（或分院），设置的药房多为综合性；在人员编制不到位的情况下，强调“一人多岗，一专多能”，医院为提高员工综合技能和适应性，在保证工作专业化的同时，注重培养复合型人才，建立学习型组织，要求药剂人员轮岗。据调查，中药房的人员配备以满足配方为目的，普遍存在超负荷应付处方工作，对中药的临床科研、用药咨询、资料汇编、质量鉴定等有关药剂管理等方面未引起足够的重视，在医疗技术飞速发展的今天，医院中药房完全处于一个被动应付的状态，致使中药人才缺乏，知识结构僵化，难以适应可持续发展需要，新进人员对中药繁重原始的重复劳动，多数不能安心工作，导致中药质量管理人才与知识结构上的断层，岗位轮转难于操作，多数不愿到中药房工作。如要把中医医院的药剂工作管理到位，培养所有药剂人员的业务技能就是相当大的难题。在大多数中医医院，从事具体工种，不分职称类别，均要求能够熟练调配中药、成药和西药，药师只能被动适应医院发展要求。由于历史的原因，药剂科有部分年长的文化水平较低药剂人员，但经验丰富；新进院校毕业生，文化水平较高，但工作经验不足，沟通能力差，作为药剂科的管理者，要注重对新员工进行岗前培训，更重要的是要求他们在工作中优势互补，发挥年长员工对青年员工的传、帮、带作用，院校毕业的青年员工对年长员工的理论指导作用，让他们互相学习，共同提高。随着医院药学转型的日益深化，如何尽快提高药剂人员的综合技术水平，尤其在管理、学术方面形成一个群体，促进药剂人员的梯队建设，充分发挥他们在医疗团队中的作用，是摆在我们面前的重大课题。4展望中医医院是运用中医药为群众防病治病的主要场所，担负着继承、发扬中医药事业的重任，尤其是近年来，一些大型综合医院撤销了中药房或弱化中药房管理，作为中医医院此时不能左顾右盼，或准备相机行事，难道真的眼睁睁地看着最具中医特色的中药饮片逐渐淡出历史舞台吗？中医药行业必须加强自身建设，当务之急是培养和造就一大批适应新形势的创新型人才，给他们委以重任。作为学科带头人，应具有高尚的人生理想、追求真理的志向和勇气、乐于为中医药事业奋斗终生的信心和精神，具有严谨的科学思维能力、扎实的专业基础、广阔的国际视野和敏锐的专业洞察力，具有强烈的团结协作精神和踏实认真的工作作风，能用创新性思维创造性地解决中医药继承、创新、现代化、国际化问题。其次，要加大政策扶持力度，根据中医药自身发展规律，给他们创造一个宽松的环境，个别硬性指标根据实际情况，固定下来，不随意调整，真正起到引导中医药发展方向的作用。县级以上中医医院是本行政区域“创建全国农村中医工作先进县（市、区）[5]、[6]”的龙头，作为中医医院的药剂人员，更要学好、管好、用好中药，充分发挥中医药“简、便、验、廉”特色优势，真正起到本地区中药质量管理龙头作用。参考文献[1]卫生部.全国中医医院工作条例（试行）.1982,5,19.[2]国家中医药管理局.中医医院中医药特色评价指南（试行）、中医医院（三级）中医药特色评价细则（试行）.国中医药发[2006]70号.2006,12,18.[3]国家中医药管理局.中医医院管理评价指南（2008版）.国中医药发[2008]16号.2008,8,23.[4]四川省中医药管理局.四川省精品中医医院建设验收评估细则（试评稿）.2007,6,21.[5]国家中医药管理局.全国农村中医工作先进县（市、区）建设标准与评审细则.国中医药医[2000]6号.2000,6,29.[6]国家中医药管理局.全国农村中医工作先进市(地)建设标准与评审细则.国中医药发[2003]64号.2003,12,11.浅谈医院制剂的重要性姬怀雪，邵珠民，王艳，吕冬梅（徐州医学院附属医院，徐州市221002）摘要目的：探讨医院制剂的重要性，促进医院制剂的发展。方法：从国家政策、临床需要、市场补充、医院药学现状等角度出发,论证我国医院制剂必不可少。结果与结论：药厂的产品还不可能完全替代医院制剂,医院制剂是不可取消的,并将长期存在下去。医院制剂新技术新剂型会不断更新换代，医院制剂将会有一个更加美好、广阔的前景。关键词医院制剂；重要性医院制剂是医疗机构根据医疗、科研、教学的需要,自行按处方和标准配制的药物,其剂型多,品种广,有的科技含量较高,具有独创性。医院制剂有着悠久的历史,特别是在经济落后、现代制药工业不发达时期,它既方便了临床用药,也弥补了药品市场供应的短缺。它为“救死扶伤”、为医疗事业的发展都作出了不可磨灭的巨大贡献。但随着社会进步、工业药学的发展,国家对医院制剂的功能、品种、质量、疗效均提出了新的更高的要求。《中华人民共和国药品管理法》对医疗制剂明确规定:医疗机构配制的制剂应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种,并经所在地药品监督管理部门批准后方可配制[1]。2003年国家食品药品监督管理局决定,对所有药品的生产全面实施ＧＭＰ认证。江苏省也于同年对医院制剂作了清理整顿,重新进行临床验证、换发批准文号。这些措施的出台,使医院制剂的生存空间越来越小,许多规模不大、竞争力不强的医院在衡量得失后主动砍掉了制剂室。但这并不表示医院制剂不重要，医院制剂有别于国家准字号药物,两者起着互补作用,从国家政策、临床需要、市场补充、医院药学现状等角度出发,我国医院制剂必不可少。1医院制剂