常见抗感染药物.

2020/1/21常见抗菌药物北京协和医院呼吸科曹彬2020/1/22革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，黄杆菌常见病原微生物2020/1/23厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体2020/1/24痢疾杆菌霍乱弧菌伤寒杆菌链球菌2020/1/25药敏试验•MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18－24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。•对倍稀释的优点：–操作容易–敏感株的MIC呈正态分布–区分异常(R)与敏感(S)的菌群敏感性分类(NCCLS的定义)•敏感（Susceptible）–用常规用量治疗有效–常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。•耐药（Resistance）–用常规用量治疗不能抑制细菌的生长–MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度敏感性分类（2）•中介(Intermediate)–MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株•药物生理浓集部位有效(尿－FQ)•加大用药剂量可能有效–缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误药敏试验的方法学•半定量…纸片扩散法(抑菌圈直径)•MIC法：–稀释法(肉汤、琼脂)–自动化仪法–抗生素连续梯度法(Etest)–流式细胞仪药敏试验方法的选择•纸片法有独特之处–选药灵活、便宜、易懂•MIC法：商品肉汤法(自动化法)↑–可用于厌氧菌、苛氧菌–计算机管理–快速，但可能有错误（如诱导型菌）–新药的评价药敏试验方法1（纸片扩散法〕•材料：浸有一定Abs的干燥的圆滤纸片•步骤：制备菌悬液－涂平板－贴纸片－孵育－卡尺测量抑菌圈直径－判定R、I、S•优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药•缺点：影响因素多–适用于快生长菌、部分苛养菌2020/1/212药敏试验方法2－肉汤稀释法48163264128256ug/ml混混清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判读药敏试验方法2－肉汤稀释法•调节离子浓度的MH肉汤•宏量肉汤法（2ml,13x100mm）微量肉汤法（0.1ml,微量板）自动化仪•优点：准确，可靠，可用于研究•缺点：–劳动强度大–细菌生长情况不可查抑菌圈直径与MIC的关系MIC(ug/ml)123522222111122581112512568小误差中介3234耐药重要误差小误差9敏感小误差极重要误差小误差24262830141820220.250.5101212482562561632641282020/1/216抗微生物药物的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成甲硝唑4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素2020/1/217一.内酰胺类抗菌药物1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制剂5、碳青霉烯类和其他2020/1/2181.青霉素类•口服:青霉素V,氨苄西林，阿莫西林•注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌.新青II:(苯唑西林）剂量4-8g/日氨苄青霉素:剂量4-12g/日氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.2020/1/2192.头孢菌素类•口服:头孢羟氨苄头孢氨苄，先锋4号头孢唑啉，先锋5号头孢拉定，先锋6号头孢克洛，头孢呋辛酯头孢丙烯2020/1/220注射剂•第一代头孢菌素:主要针对G(+)球菌头孢唑啉头孢拉定•第二代头孢菌素:对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但G(-)杆菌不如第三代头孢菌素头孢呋辛2020/1/221第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌•头孢噻肟对G(+)菌也有效•头孢曲松半衰期长达８小时•头孢唑肟对G(-)杆菌杀菌作用强•头孢哌酮主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效•头孢他啶对绿脓杆菌效果明显2020/1/2223.头霉素•抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性代表药物：头孢美唑2020/1/2234.内酰胺酶抑制剂•舒巴坦:–优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg–舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合剂•克拉维酸:–安灭菌:是羟氨苄青霉素250mg和克拉维酸125mg2:1的合剂–特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸0.1-0.2g的合剂•他唑巴坦：–特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合剂2020/1/2245.其他内酰胺类1、亚胺培南又名泰能，和西司他丁以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-3g/d。2、美洛培南：作用基本同泰能，不良反应少。不需加西司他丁。剂量1－4g/d。3、氨曲南：对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。2020/1/225B内酰胺类抗菌药物的给药方法A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴浓度时间间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的)药代动力学和药效学•药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄•药效学：药物对机体的作用•时间依赖型（％TMIC〕：β－内酰胺类，大环内酯类•浓度依赖型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ–这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案TimeMICTimeMIC抗生素浓度MIC1Time(100%)TimeMIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC230%50%TimeMIC与动物感染模型的关系020406080100020406080100TimeMIC(%)青霉素头孢菌素Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217治疗4天后致死率％抗生素血药浓度MIC时间曲线下面积另一类抗菌素：24－hrAUC/MIC决定预后24-hrAUC/MIC氟喹诺酮类氨基糖甙类免疫正常的动物模型中氟喹诺酮类对肺炎链球菌的24HrAUC/MIC与致死率的关系24-hrAUC/MIC1251052.502040608010010050致死率％2020/1/231二.喹诺酮类•老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。–用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。–不用于社区上、下呼吸道感染。•新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。–用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。–增加了不典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性2020/1/232喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性2020/1/233三、大环内酯类•老的大环内酯类新的大环内酯类红霉素罗红霉素麦迪霉素阿奇霉素螺旋霉素克拉霉素白霉素交沙霉素2020/1/234新大环内酯类的优点1、半衰期长2、胃肠道反应少3、对肝功能影响小2020/1/235四、磺胺类•复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)•磺胺嘧啶（SD)•适应症：泌尿系，呼吸道，伤寒•副作用：–皮肤过敏–肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水–肝损害，造血系统损害2020/1/236五、四环素类•四环素•土霉素•强力霉素•适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病•不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用2020/1/237六、氯霉素•氯霉素：骨髓移植，“灰婴综合征”七、氨基糖苷类•链霉素丁胺卡那•庆大妥布霉素•卡那萘替米星•副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜呼吸道感染2020/1/238八、肽类•万古霉素、去甲万古霉素九、抗结核药•异菸肼、异菸腙•乙胺丁醇•利福平、利福定•吡嗪酰胺•链霉素2020/1/239十、抗厌氧菌药•甲硝唑及替硝唑•加酶抑制剂青霉素•泰能•头孢美唑2020/1/240十一、磷霉素•国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。2020/1/241抗感染药物常见的不良反应•①毒性反应最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素——血液病，氨基糖苷类——第8对颅神经、肝、肾等。•②过敏反应几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见——药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。2020/1/242•③二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。•④细菌耐药性改变——人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。2020/1/243•1.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。•2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。•3.联合用药要慎重。通常一种抗菌药物则可达治疗目的，严重的感染可联合应用，二联即可。抗感染药物合理应用原则2020/1/244•4.预防性应用抗菌药物要严格控制，弊多利少。•5.一般感冒病毒性感染不使用抗菌药物——无用。不良反应发生则雪上加霜，对症治疗即可。•6.减少抗菌药物外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。2020/1/245•7.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用：–家畜、养鱼2020/1/246老年人安全用药问题•老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加–51~60岁14.4%–61~70岁15.7%–71~80岁18.3%–81岁以上24.9%2020/1/247老年人用药原则•尽量避免多种药品同时用。•选择最合适的药物、剂量、疗程。•剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/2~1/3。•尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。2020/1/2485.2.2孕妇用药规则•孕早期：使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。•孕中期：用药影响胎儿生长发育。四环素——四环素牙•孕末期：禁用磺胺类药。•孕全程：忌用四环素、氨基糖苷类抗菌药物。2020/1/249新生儿及儿童安全用药问题•新生儿（出生28天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。2020/1/250小儿应用抗菌药物须注意的问题•小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。–尽量使用窄谱抗菌药物。–给药间隙不宜过长——代谢快。–给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。–服药呕吐后立即补足剂量