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第八章老年人用药高迎春讲师西安医学院药学系教学要求熟悉老年人药动学与药效学的特点，了解老年人疾病特点掌握老年患者用药的基本原则掌握老年人常用药物的不良反应老年人用药安全第一节：老年人药代学和药效学的特点一、药代学特点：1.吸收：被动吸收变化不大，主动吸收的药物因酶、蛋白的减少而吸收减少；口服因胃肠蠕动慢，增加了吸收时间，且首关效应减弱，吸收有所增加但肌肉注射、皮下注射则吸收变慢。2.分布：机体组织成分变化:水溶性药物Cmax↑脂溶性药物t1/2↑，药理效应持久，可能不良反应↑蛋白结合率下降，游离药物增加，注意联用几种蛋白结合率高的药物要减量。3.代谢。肝代谢能力下降。对肝提取率高，且首关效应显著的药物生物利用度显著提高肝微粒体药酶活性降低，消除半衰期延长。对肝药酶诱导剂不敏感，较少发生耐受性，提高药量来提高疗效不可取。非微粒体药酶活性不低，通过其代谢的药物消除不减慢。4.排泄：生理性肾衰。主要由肾脏排泄的药物要根据肌酐清除率来减量。二、药效学特点1.心血管系统：用降压药易引起直立性低血压。对利尿药、降压药的敏感性增加，对肝素、口服抗凝血药非常敏感。2.神经系统：中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强（巴比妥、吗啡、地西泮、利血平、氯丙嗪、抗组胺药、皮质激素）3.内分泌：更年期后适量补充性激素，过量易癌变。第二节:老年患者用药的基本原则一、选药合理选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；可用可不用的药不用为好；取最少药物最小剂量；不要长期应用补益中药和保健品。二、合适的剂型恰当的剂量剂量：1/5，1/4，2/3，3/4成人剂量。剂量调整系数=1/F（Kf-1）+1Kf=病人的肌酐清除率/120F：原形药物经肾排泄百分率肾病患者给药量=正常人剂量/剂量调整系数肾病患者给药时间间隔=正常人剂量×剂量调整系数剂型：吞咽困难：颗粒剂、口服液或喷雾剂三、掌握用药最佳时间饭后：对消化道有刺激性作用的。饭前：健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药，盐类泻药。昼夜节律：胰岛素上午１０点。皮质激素：控制后隔日上午６－８点一次给与２日量。四、控制嗜好与饮食吸烟，饮酒。盐，糖，钾盐。。。。五、提高依从性第三节：老年人疾病特点一、老年人易患的疾病1.根据大量流行病学调查在城市：高血压病、冠心病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿病及恶性肿瘤等；在农村，则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎居多。2.根据住院老年人病种分析，①心血管疾病②呼吸系统疾病③消化系统疾病④其他：高脂血症、糖尿病、颈椎病、骨质增生、老年性白内障及脑血管意外等都较多见。3.导致老年人死亡的主要疾病有：①按系统分，以心血管疾病、脑血管疾病。恶性肿瘤及呼吸系统疾病居前4位；②按单个疾病分，则以恶性肿瘤占第一位，此外，致死较多的有冠心病、肺心病、脑血栓形成及脑出血等。二、老年人患病的特点1．起病隐袭，症状多变2．病情进展，容易凶险3．多种疾病，集于一身4．意识障碍，诊断困难5．此伏彼起，并发症多第四节老年人常用药物的不良反应1．镇静安眠药如地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）等，易引起神经系统抑制，表现有思睡、四肢无力、神志模糊及讲话不清等。长期应用苯二氮卓类药物可引起老年人出现抑郁症。2．解热镇痛药如阿斯匹林、对乙酰氨基酚等，对于发热尤其高热的老年人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及黑便。3．降压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致精神忧郁症。4．抗心绞痛药物如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平（心痛定）可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。5．抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律（慢心律）可出现眩晕、低血压、手震颤、心动过缓和传导阻滞。6．β-受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）可致心动过缓、心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。7．利尿剂如呋噻米（速尿）、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应8．庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。由于一些药物对肾脏产生毒性，老年人应当避免使用四环素、万古霉素等药物，羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需要减量或适当延长间隔时间。因大量长期应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。9．降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应。10．洋地黄类药物如地高辛等强心药可引起室性早搏、传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。11．抗胆碱药物如阿托品、苯海索（安坦）和抗抑郁药丙咪嗪等，可使老年前列腺增生的病人抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。12．抗过敏药物如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）等可致思睡、头晕、口干等反应。13．皮质激素类药物如泼尼松（强的松）、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，可诱发溃疡病出血。14．维生素及微量元素如维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；维生素E过量会产生严重副作用，如静脉血栓形成、头痛及腹泻等；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血；硒补给过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。第五节：老年人用药安全一、老年患者用药不安全的因素分析1．一个病人患多种疾病或多处求医诊治2．一药多名易造成重复用药3．复方药物制剂使用不当，重复用药4．药物剂型多、规格多易造成重复用药5．部分老年患者特殊心理状态6．看广告吃药二、为确保老年患者用药安全的对策1．医师的治疗方案要简单明了吞咽困难选用冲剂、口服液。急性期有注射、舌下含服、雾化吸入等途径。一般疾病或疾病的恢复期以口服为主。一般会用药物以3－4种为宜。尽量避免长期用药，重复用药，注意用量个体化，防止药物蓄积中毒。2．药师更要关注老年患者（1）对有特殊注意事项的药物，在发药时要重点解说，使患者明确用法。瓶签和药袋的标记要清楚。特别是对患有多种疾病，肝、肾功能不全的老人用药要特别重视。老年人记忆力差，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证病人正确安全用药。（2）由于老年人记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，需嘱咐家属帮助督促检查，提高用药的安全性和有效性。（3）普及科普医药知识，告知老年患者最忌滥用的药物：如糠皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药物等都应避免滥用。3．老年人自己要合理应用保健药品不要随意自行使用广告药品。不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗衰老药。老年人适量或经常补充些维生素和钙片是有益的。但长期过量服用，反而招致机体功能失调。如人参虽大补元气，但每日服用西洋参3g以上，有人会出现“人参综合征”，表现有高血压、皮疹、失眠、流鼻血以至精神错乱等症状。因此服用补药也要“辨证施补”，应坚持不虚不补及缺啥补啥，才有益于健康。三、老年人用药注意事项1．要认识老年人常患有多种慢性病及症状不典型的特点老年人疾病诊断的最大困难在于：症状不典型，体征不明显，对各种检查反应不灵敏。如急腹症，老年人可只感腹部不适，腹壁紧张不明显和触诊反跳痛引不出；急性心肌梗死可无心前区痛，有时主诉剑突下及胃区不适或钝痛，伴有恶心、呕吐，常被误诊为胃炎。诊治老年人疾病，首先要抓住主要矛盾，避免不良反应：例如老年人常患青光眼，男性常有前列腺肥大，而在老年人中枢神经疾患的药物治疗中，有不少药物有抗胆碱作用，如不加注意，可引起尿储留及青光眼恶化。2．要切记老年人多种机能减退，要特别注意合理选择药物1)动脉粥样硬化低脂低胆固醇食物。他丁类药物。2)高血压利尿药和ß受体拮抗剂。3)心绞痛和心肌梗塞硝酸酯类、ß受体拮抗剂、钙拮抗剂、阿司匹林。肝素。4)CHF地高辛，减量。5)心律失常治疗类似年轻人。房颤注意可能病因是甲亢。6）脑血管疾病预防：阿司匹林，噻氟匹定；口服抗凝剂（预防全身血栓）7)哮喘：吸入给药，支气管舒张剂，肾上腺皮质激素，但注意并发症的治疗。8）慢性阻塞性肺病：戒烟，吸入性支气管舒张剂+大剂量β2受体激动剂9）甲亢：放射性碘，抗甲状腺药甲减：低剂量甲状腺素10）非胰岛素依赖的糖尿病：饮食控制，口服降糖药11）骨质疏松：雌激素+孕激素降钙素，二膦酸盐+钙剂12）风湿：非甾体抗炎药，皮质激素13）上消化道疾病：雷尼替丁，铋剂+抗菌药物，硫糖铝14）便秘：缓泻剂液体泻药，植物纤维类膨胀泻药，渗透性泻药，番泻叶15）大便失禁：3种类型16）尿失禁：抗胆碱药17）肿瘤：根据肌酐清除率调整剂量18）镇痛与麻醉药：起始量小，据疼痛程度和耐受性增加，神经系统疾病引起的种重度痛，+苯妥英钠/卡马西平+抗抑郁药地昔帕明硫喷妥剂量减半（19）抗菌药：抗生素的剂量一般不必调整，但需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在与年青人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应，对肾或中枢神经有毒性的抗生素，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用。（20）肾上腺皮质激素：老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维质炎（风湿）而服可的松类药。而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折，特别是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须用，需加入钙剂及维生素D。（21）解热镇痛药：如吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。（22）利尿降压药：利尿药虽然可以降压，但不可利尿过猛，否则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱。噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人。老年人在降压治疗中容易发生体位性低血压，应注意观察血压变化，不能降得太低。最好不要用利血平，因其能加重老年人的抑郁症状。老年人利尿降压宜选用吲达帕胺（寿比山）。3．要结合老年人的具体条件开展药物治疗（l）尽量减少用药品种，能用一种药治疗的就不要用两种或更多的药，切忌堆积疗法。要尽可能用最小的有效剂量，尤其是镇痛药、解热镇痛药、镇静催眠药、麻醉药等。（2）药物治疗要适可而止，老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，药物使之降至135／85mmHg左右已可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至可诱发脑血管血栓形成。室性早搏如控制到完全消失，势必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的副作用。能控制到偶发室性早搏2－3次／分钟，则适可而止。（3）在家庭用药要及时注意观察疗效和反应：家庭备用药品仅仅是对一般症状的应急或对慢性疾病的方便而设置的，如果用药后症状不缓解或病情不同既往，或其来势迅猛，或疼痛剧烈，或表现极度衰弱者，则应尽快到医院就诊，以免贻误治疗。凡有新的症状或体征出现，或原有的症状加重，都应首先检查是否与药物治疗有关。（4）应考虑老年人用药的药品价格：对疗效相近而价格便宜的药物，应优先选用。多数老年人慢性疾病较多，而经济往往受限，若不顾药物价格过于昂贵，则难以坚持长期系统的治疗。（5）控制老年人的输液量，一般每天输液量控制在1500ml以内为宜，输生理盐水每天不得超过500ml。在输葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素及钾盐。复习思考题老年人药代学、药效学特点。比较老年人和幼儿的用药特点