医学伦理学的基本原则

第四章医学伦理学的基本原则、规范、范畴医学伦理学基本原则和规范是处理医学活动中人与人之间、社会团体之间利益关系的准则。教学目的和要求1、掌握医学伦理学的基本原则的内容。2、熟悉医学伦理学的基本规范和范畴。3、了解基本原则相互之间的冲突。本章重点重点：医学伦理学的基本原则；医学道德规范的内容和形式。难点：医学伦理学的基本范畴。第一节医学伦理学的基本原则内容第二节医学伦理学的基本规范内容第三节医学伦理学的基本范畴内容思考题内容案例分析内容第一节医学伦理学的基本原则一、医学伦理学的基本原则（一）我国医学伦理学的基本原则1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”防病治病、救死扶伤1、实质是由医疗工作职责和职业道德所规定的精湛技术+高尚的医德。2、对医务人员的要求（1）正确认识医疗职责（2）刻苦学习，积极实践，不断提高技术水平“实行社会主义人道主义”1、实质：它体现在社会主义制度下，对人的生命价值的尊重以及提高生命质量的重视。2、对医务人员的要求：（1）尊重人的生命价值（2）树立新的医学模式观“全心全意为人民的健康服务”1、实质：它是医学道德的全部实质和核心，也是根本宗旨，是医疗工作的出发点和归宿。包括在“服务对象、服务目标、服务态度”上的全心全意。2、对医务人员的要求：（1）正确处理好个人与病人、集体、社会之间的关系。（2）树立群众观点，热爱人民、关心人民。社会主义医学道德基本原则的特点1、层次性与统一性2、现实性与理性性3、历史性与时代性尊重原则：1、尊重原则的含义（principleofrespect）：是指，在医疗活动中，医务人员尊重病人及其家属。尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。狭义的尊重原则：要求医务人员尊重病人的独立、平等的人格、尊严。广义的尊重原则：还包括尊重人的权利，尊重个人的自主权利。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。（二）医学伦理学的基本原则2、尊重是人与人之间相互联系的重要基础，也是医患关系建立的必要条件。（１）只有尊重人，才能取得别人的信任从而发展人际关系；同样，只有尊重病人，病人才会信任医生，才能建立真诚的医患关系。（２）尊重人有助于建立自尊、自重医生的职业是一个很有尊严和很自豪的职业，这种尊严来源于病人对医务人员的尊重。（３）只有相互尊重的医患关系，才能建立良好的医患关系。（4）对人的尊重是人道主义思想最基本内容之一。从道德上讲，任何服务均有两种形式，一种是尊重人的；另一种是不尊重人的。服务的最高品质就是对人的尊重。我国现有的一些医疗单位设备是先进的，药品也是先进的，但缺的一样东西就是对人的尊重。医疗是一种道德的服务，人道的精神应该根植于医务工作者的内心深处。3、尊重原则的基本要求（1）尊重患者的人格《民法通则》第101条明确规定：“公民、法人享有名誉权,公民的人格尊严受法律保护”。患者作为公民一员,在医疗过程中其人格尊严应受到社会的保护。（2）尊重患者的自主选择权患者自主权是患者权利中最为基本的一种权利,是体现患者生命价值和人格尊严的重要内容。尊重患者的自主选择权,首先是增强患者自主权的意识,其次,努力让患者获得更多的医疗信息,这是自主决定的基础（3）尊重患者的隐私权隐私权就是个人享有的与他人社会公共利益无关的、纯属个人的事物。《国际医学伦理准则》中规定：“由于患者的信任,一个医生必须绝对保守患者的隐私”。我国《执业医师法》规定：“对患者生理的、心理的及其它隐私,有权要求保密。病历及各项检查报告,资料不经本人同意不能随意公开。中国医院泄露病人隐私现象现象1床头卡曝光病情现象2隐私被候诊患者“旁听”现象3医学观摩未经病人同意现象4化验单随时公开现象5注射室不分男女案例：病人家属不同意能手术吗？一产妇身材矮小，骨盆狭窄，临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是，医生将有关情况告诉其丈夫，她丈夫不同意手术，拒签字。他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是担心害怕妻子生的女儿，剖腹以后不能再生。产妇再三请求医生为其实行剖腹产，而医生以家属不签字为理由，没有及时做手术。结果导致产妇子宫破裂，此时才进行子宫全切术，但为时己晚，结果产妇、胎儿俱亡。尊重病人的自主权，是否会降低医务人员的积极性和主动性？思路不会。相反给医务人员提出了更高的要求：医疗信息的不对称性，决定了医务人员要为病人的自主选择提供充分条件，即解释病情、治疗或不治疗会出现的情况、各种可能的方案、最佳治疗方案、治疗方案中的注意事项等。“最佳方案”遭拒绝怎么办？要考虑以下因素：病人是否有自主决策能力。（年龄因素；精神状况）遵循以下原则：病人本人和家属意见，两者不能统一时，侧重病人意见；病人没有能力决策时，家属拥有决策权；当有能力决策的病人和家属反对“最佳方案”时，要搞清拒绝的真正理由，做出近一步解释，同时做好详细和完整的病案记录。案例：病人自主权与医生诊断权的冲突一对夫妇同时遭遇车祸，妻子重伤，已被判定死亡，丈夫昏迷不醒但尚有抢救希望。然而抢救时在场的全是女方亲属，逼着医生先抢救女方。在“无用功”之后，女方家属才允许医务人员救治男方。经验和教训：医生的特殊干涉权在这种情况下是合理的、必需的。病人的自主权是绝对的吗？不是，而且是相对的。病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前提。有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。病人自主性实现的条件：1、它是建立在医生为病人提供适量、正确且病人能够理解的信息基础之上。2、病人必须具有一定的自主能力。3、病人的情绪必须处于稳定状态。4、病人的自主性决定必须是经过深思熟虑并和家属商讨过的。5、病人的自主性决定不会与他人和社会的利益发生严重冲突。不伤害原则：1、不伤害原则的含义(Nonmaleficence)不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。１、动机是好的，目的指向第一效应。２、第一效应大于第二效应。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。医疗伤害主要有以下三种（技术性、行为性、经济性伤害）（1）技术性伤害技术性伤害是指由于医疗技术使用不当对病人造成肉体的或健康的伤害，现代生物医疗技术本身均具有不同程度的伤害性.（2）行为性伤害行为性伤害指医务人员语言、态度等行为对病人造成的精神性伤害。（3）经济性伤害经济性伤害是指医务人员处于个人或集团的利益导致的过度医疗消费，而使病人蒙受经济利益的损失。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。2、不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。（1）不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。不做无关的辅助检查,不做弊大于利的辅助检查。严格掌握适应症,杜绝因经济原因,或迎合患者不正当要求,或个人需要的临床资料原因,而施行与疾病诊治无关的辅助检查。另外还必须根据诊治的需要,患者耐受性强弱及风险性大小进行多方面的综合分析,权衡利弊,选择利大于弊的检查,最大限度地防范辅助检查给患者带来的伤害。案例:治疗失误说明了什么?一病人受伤后被送进医院，骨科医生检查后怀疑骨盆骨折，开了拍摄骨盆平片的申请单，放射科医生摄片后粗枝大叶将左右铅字排反，出示了一张骨盆骨折合并左骶髂关节脱位的报告，值班医生根据Ｘ光片提供的诊断，对患者进行了左侧股骨牵引，三天后，主任查房发现右侧下肢反较左侧为短，而且右侧肢关节处肿痛明显，于是重新摄片，结果是骨盆骨折合并右侧骶髂关节脱位，故重作右下肢牵引。（2）不滥用药物许多药物在一定剂量下是良药,在另一剂量下却成为毒药。不仅如此,同一药物、同一剂量,对某人有治疗作用,而对另一些人不但无效,而且还可能会引起不良反应或产生副作用。因此,在药物治疗中,如果用药不当,不仅治疗无效,延误病情,甚至还会造成严重的后果。所以,在药物治疗中,要严格遵守不伤害原则,防止没有用药指征的用药,防止出现与治疗目的不一致的用药,防止不合常规的超剂量用药,杜绝药物滥用给患者造成的严重伤害。（3）不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。3、有利原则（1）有利原则的含义：（行善原则）是指，医生要把有利于病人健康放在第一位，切实为病人谋利益。行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（2）行善原则的主要要求行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。4、公正原则（principleofjustice）（1）公正原则的含义：是指医务人员在医学服务中公平地对待病人公正原则人际交往公正资源分配公正宏观分配微观分配**临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准——社会价值标准——家庭角色标准——科研价值标准——余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。案例分析：案情：产妇范ＸＸ，３９岁，妊４产１。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至３１周早产，新生儿体重１８５０克，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达２０分钟。Ｂ超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策。分析：该案例中，产妇有习惯性流产史，而且已经３９岁，好不容易保胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症，还要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产.医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。如果产妇和家属执意不惜一切代价地抢救，医务人员只有尊重其自主选择，其后果由产妇家庭自负。案例分析案情：患者宋某，男，56岁，农民。因左小腿丹毒复发到医院就诊，医生给他开了价格较贵的抗生素，患者要求改用过去有效而便宜的青霉素。因此，医生不耐烦地说：“是你说了算，还是我说了算？难道我还会害你！”患者无奈，只好百思不解地离去。请对上述案例中医患的言行进行伦理分析。分析：在治疗中，医生有处方权，病人也有知情同意或知情选择的权利。在本案例中医患双方的权利发生了冲突，但是患者的要求并不过分，医生应该尊重患者的选择；即使医生无意伤害患者，医生也应该向患者解释使用抗生素的理由。然而，医生既没有尊重患者的选择，有没有说出原因，反而带着权威心理让病人接受自己的方案，患者无奈而中断了医患关系。因此，医生违背了尊重的伦理原则。第二节医学伦理学的基本规范一、医学道德规范及其特点（一）医学道德规范概述1．医学道德规范的涵义医学道德规范（medicalmoralitycode）是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。2．医学道德规范的形式多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式，由国家和医疗行政管理部门颁行。（二）医学道德规范的特点1．现实性与理想性的统一2．普遍性与先进性的统一3.