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泌尿系统疾病总论海南医学院附属医院肾内科唐文庄一、肾的解剖生理概要肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿球管功能失衡，引起水、钠潴留，少尿及水肿，以头皮、眼睑等疏松组织处为著二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；有效血容量减少导致醛固酮和抗利尿激素分泌增加；体位低处水肿显著二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压单侧或双侧肾动脉主干及其分支狭窄二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压容量依赖性高血压肾素依赖性高血压二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查肾体积增大牵撑肾包膜引起肾区钝痛或称腰痛，见于急性肾炎、急性肾盂肾炎等。肾绞痛呈突然发作剧烈腰痛，多为肾输尿管结石。二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿每日尿量超过2500ml为多尿每日尿量少于400ml或每小时少于17ml为少尿少于100ml为无尿二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾前性肾后性肾性二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿滤过膜分子屏障或电荷屏障被损害，通透性增加，引起蛋白尿。尿蛋白量在常在3g/24h以上。清蛋白为主。二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿肾小管重吸收障碍或本身分泌的尿类粘蛋白增多引起蛋白尿。尿蛋白定量在2g/24h以下。小分子蛋白为主。二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿肾小球、肾小管均正常，血中异常蛋白质经肾小球滤出，但不被肾小管重吸收而从尿中排除。如：多发性骨髓瘤。二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球源性非肾小球源性二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿12小时尿细胞计数超过5000个，或尿沉渣镜检管型增多或出现其他管型称管型尿。不同管型其临床意义不同。二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿新鲜尿沉渣每高倍视野超过5个，或1小时白细胞排泄率大于40万，或12小时尿沉渣计数白细胞超过100万，称白细胞尿。多见于尿路感染。二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定单位时间内肾清除血浆中某一物质的能力，即为肾小球清除率。为便于临床使用，常以内生肌酐清除率代表肾小球清除率。二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定近端肾小管功能测定尿浓缩-稀释试验尿渗透压测定二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治病史、症状与体征实验室检查特殊检查三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治预防为主治疗原则中西医结合治疗肾小球疾病海南医学院附属医院肾内科唐文庄概述肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿与高血压为主要临床表现的肾疾病。根据病因分为原发性、继发性和遗传性。发病机制免疫反应包括体液免疫和细胞免疫反应炎症细胞与炎症介质非免疫因素肾损伤分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis局灶性节段性病变focalsegmentallesions弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis膜性肾病MNmembranousnephropathy增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病，常称为急性肾炎综合征。病因及发病机制链球菌感染抗原引起机体免疫应答抗原与抗体接近平衡大小适度的免疫复合物沉积于肾小球引起炎症反应急性肾小球肾炎病理肾小球毛细血管袢内皮细胞及系膜细胞增生、肿胀，并有中性粒细胞、单核细胞浸润，少数肾小球上皮细胞轻度增生。病理电镜检查可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积。病理免疫病理检查在基底膜上可见颗粒状或高低起伏的IgG和C3沉积临床表现潜伏期链球菌感染后7～20天开始出现肾炎症状全身症状急性起病，疲乏无力、腰部钝痛血尿水肿与少尿高血压并发症心力衰竭水钠潴留循环血量增加，心负荷过重引起高血压脑病急性肾衰竭实验室检查尿液检查镜下或肉眼血尿，尿蛋白多为＋～＋＋血液检查ASO↑，CH50或C3↓诊断链球菌感染后1～3周血尿、蛋白尿、水肿及高血压偶有一过性氮质血症C3↓并在1～2周内病情全面好转病理为毛细血管内增生性肾炎鉴别诊断其他病原体感染后肾炎其他类型的肾小球肾炎全身性疾病肾损害1.IgA及非IgA系膜增生性肾炎感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血补体正常，部分病人血IgA可升高2.急进性肾炎病初与急性肾炎相似，短时间内即发展为肾功能衰竭3.慢性肾炎急性发作询问病史，贫血、低蛋白血症明显,B超双肾体积缩小治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.卧床休息2.限制钠盐3.氮质血症时限制蛋白（0.5g/kg.d)治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.急性期常规使用青霉素2.过敏者可选用大环内酯类3.对于反复发作的扁桃体炎病情稳定可作扁桃体切除治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.利尿双氢氯噻嗪，效差时可考虑袢利尿剂2.降压利尿后血压仍高，可用ß受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂3.控制心力衰竭利尿、降压4.急性肾衰竭的治疗少尿型可考虑透析治疗预后多数病人预后良好，呈自限性1～4周内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常急进性肾小球肾炎Rapidlyglomerulomephritis急进性肾小球肾炎指病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿型肾功能衰竭的一组肾小球疾病。病因和发病机制原发性治病抗原与细菌或病毒有关继发性其他原发性肾小球疾病基础上形成广泛的新月体继发于其他系统疾病免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积病理双肾对称性肿大肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成早期—细胞性晚期—纤维性最后发生肾小球硬化新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260临床表现病前3周多有感染史初期肾损害表现不突出血尿、蛋白尿数天至2～3月后出现少尿、无尿、水肿、肾功能损害常伴高血压、贫血、血小板减少实验室检查肉眼血尿、蛋白尿内生肌酐清除率↓抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性CIC阳性，冷球蛋白，C3降低B超双肾增大诊断急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理分型Ⅰ型抗GBM抗体（+）Ⅱ型CIC（+）+C3↓Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））双肾增大鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合症肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病链球菌感染史，ASO↑，补体C3↓鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病多见于青年人，咳血、呼吸困难、血尿和蛋白尿，迅速发展的肾功能衰竭。胸片和肾活检为确诊必要条件。鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病肾小管损害突出，尿比重＜1.010，尿钠＞20～30mmol/L。鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病SLE、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、韦哥内肉芽肿等，注意全面系统检查。治疗Ⅰ型以血浆置换为主Ⅱ型及Ⅲ型首选甲泼尼龙冲击疗法四联疗法激素、免疫抑制剂、抗凝剂与抗血小板聚集药四药并用透析疗法与肾移植慢性肾小球肾炎Chronicglomerulonephrtis由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程超过1年，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血、高血压和肾功能衰竭，终至尿毒症。病因及发病机制病因不明确仅少数由急性肾炎发展而来主要与原发病的免疫损伤有关高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进病理早期有各原发性肾小球疾病的病理变化最终转化为硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现起病缓慢，迁延不愈水肿高血压肾功能不全全身症状尿检查异常并发症感染心力衰竭诊断病情迁延1年水肿、高血压、程度不等的肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿排除全身性疾病肾损害鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎尿路感染反复发作后期肾小管功能损害较重静脉肾盂肾炎可见肾盂肾盏变形B超双肾不对称缩小鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎有多年高血压病史随后出现蛋白尿肾小管功能减退较早鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎无贫血、低蛋白血症、持续肾功能不全治疗一般治疗控制血压对症治疗休息、避免感染及肾毒性药物的使用。限制盐的摄入，优质低蛋白饮食。血压控制在130/85mmHg以下ACEI,ARB首选。高凝状态可用抗凝剂高脂血症用降脂药肾功能正常而尿蛋白较多，可试用激素及免疫抑制剂肾病综合征Nephroticsyndrome多种肾小球疾病引起的一组症状和体征，临床特点是1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低蛋白血症（清蛋白＜30g/L）3.明显水肿4.高脂血症必备条件病因肾病综合症继发性原发性肾病综合征的分类和常见病因