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呼吸系统的解剖生理及肺部查体医大一院呼吸科于娜呼吸生理•呼吸：机体与外环境之间的气体交换过程。•呼吸意义：维持机体O2与CO2含量的相对稳定，是维持机体新陈代谢和其它功能活动所必需的基本生理过程之一。•呼吸的三个环节：–外呼吸–血液运输–内呼吸呼吸解剖及查体1.胸部：指颈部以下和腹部以上的区域。2.胸廓：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。3.内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。胸部检查1.传统物理检查方法：视触叩听2.器械检查方法：X线检查、肺功能检查、支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学、组织学检查。仔细的物理检查适宜的辅助检查胸部体表标志——骨骼标志（正面）•胸骨–胸骨上切迹–胸骨柄–胸骨角（Louis角）：•由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。平第2肋，计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；第5胸椎（第4胸椎下缘）水平。•胸骨体•剑突•腹上角：70-110°•肋骨和肋间隙•脊柱棘突：–后正中线，第7颈椎棘突最突出，下为第1胸椎•肩胛骨：后胸2-8肋•肩胛下角：–肩胛骨的最下角，–后胸计数肋骨的标志，–第7或第8肋骨水平标志（上肢自然下垂），–第8胸椎水平•肋脊角：–肾和输尿管上端，–第12肋和脊柱构成的夹角，–肋腰点，–肾区叩诊胸部体表标志——骨骼标志（背面）•1-7肋骨在前胸部与各自肋软骨连接•8-10肋骨予3个联合一起的肋软骨连接后再与胸骨相连•11-12不与肋骨相连胸部体表标志——骨骼标志（侧面）•前正中线胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。•锁骨中线通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。通过锁骨中点向下的垂直线。•胸骨线胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸部体表标志—垂直线标志（正面）•腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。•腋中线自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。•腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。胸部体表标志—垂直线标志（侧面）•肩胛线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。•后正中线脊柱中线通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。胸部体表标志—垂直线标志（背面）自然陷窝和解剖分区（正面观）胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。自然陷窝和解剖分区（背面观）肩胛上区肩胛间区肩胛下区5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。肺的界限•肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。•肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。•肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面相接触。•肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右肺前内界几乎相遇•肺下界：锁中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋骨水平。叶间肺界（前面观）叶间肺界（背面观）叶间肺界（右侧面观）•叶间肺界:两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙•斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。•水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。叶间肺界（左侧面观）气管系统气道系统：气管－左右主支气管－支气管－细支气管－呼吸性细支气管－肺泡管－肺泡囊－肺泡胸膜（正面观）•胸膜覆盖在肺表面的胸膜为脏层胸膜覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜为壁层胸膜。胸膜腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔，腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜的摩擦。•脏层胸膜向下达锁中线第6肋水平•壁层胸膜向下达锁中线第8肋水平胸膜（背面观）•脏层胸膜向下达肩胛线第10肋水平•壁层胸膜向下达肩胛线第12肋水平胸膜（侧面观）•脏层胸膜向下达腋中线第8肋水平•壁层胸膜向下达腋中线第10肋水平胸壁、胸廓一.胸壁•1、静脉正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。脐水平上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞门脉高压正常•2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。一.胸壁•3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。一.胸壁4、肋间隙•吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。•肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。•三凹征：吸气时肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝同时凹陷。一.胸壁胸廓•正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形。•成年人胸廓前后径较左右径为短，•前后径：左右径＝1:1.5•小儿和老年可呈圆柱形胸廓外形改变扁平胸桶状胸扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。前后径：左右径1:2。桶状胸：胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者，婴儿。肋脊角45度。•佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟（肋缘外翻），鸡胸。1.佝偻病串珠:前胸部各肋软骨与肋骨连接处常隆起，形成串珠状。2.肋膈沟(Harrison’sgroove)：下胸部前面的肋骨常外翻，沿隔附着的部位胸壁向内凹陷形成。3.鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突起，形如鸡的胸廓。胸廓外形改变胸廓外形改变（佝偻病胸）肋骨外翻肋膈沟鸡胸胸廓外形改变漏斗胸•漏斗胸：胸前壁正中凹陷，形如漏斗状，胸骨下段和剑突处凹陷多见，多为先天性。胸廓一侧变形：•膨隆：胸水、气胸、肺气肿•平坦或下陷：肺不张、纤维化、胸膜粘连胸廓局部隆起：心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，脊柱畸形：严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。胸廓外形改变第三节肺和胸膜视、触、叩、听;听诊最重要。视诊•呼吸运动•呼吸频率•呼吸节律呼吸运动的调节•呼吸中枢•神经反射：牵张反射、本体感受性反射、防御性呼吸反射、肺毛细血管旁感受器引起的呼吸反射•体液因素：H+、CO2、O2•意识支配呼吸运动的动力•由呼吸肌的收缩和舒张引起，带动肺扩张和收缩•呼吸肌：膈肌肋间外肌•吸气：主动运动•呼气：被动运动吸气运动呼气运动呼吸运动的分类胸式呼吸腹式呼吸参与肌肉肋间肌膈肌正常人群女性男性&儿童异常腹部病变胸部病变•胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强:肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病；•腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强:阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难的病因大气道梗阻：如气管肿瘤、异物等吸气时间延长三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，常见于上呼吸道部分梗阻及重症支气管哮喘。呼气性呼吸困难：呼气时间延长呼气性呼吸困难的病因支气管哮喘和阻塞性肺气肿（COPD）常见疾病、特点和伴随症状疾病呼吸困难伴随症状哮喘发作性，缓解时无症状喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺炎起病缓，劳力性咳嗽、咳痰，胸痛肺水肿突发呼吸快，咳嗽，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难肺纤维化进行性呼吸快，干咳气胸突发，中至重度突发胸痛肺气肿起病缓，重度加重时咳嗽慢性支气管炎加重时发生慢性咳嗽、咳痰肥胖劳力性•正常成人,静息状态：12-20次/分（16-18）•新生儿约44次/分。•呼吸/脉搏：1：4•节律均匀整齐，深浅适宜。呼吸频率呼吸频率变化•呼吸过速：＞20次/分见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰•呼吸过缓：＜12次/分见于麻醉剂镇静剂过量、颅内高压呼吸深度变化当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。•浅快：呼吸机麻痹、严重、腹水和肥胖，肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等）•深快：代谢性酸中毒；耗氧量增加：剧烈运动、情绪激动或过度紧张Kussmaul呼吸•机制：严重代谢性酸中毒，因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡•深慢呼吸•见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒•潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）浅慢—深快—浅慢—呼吸暂停周期变化•间停呼吸（Biots呼吸）规律呼吸—呼吸停止一段时间—规律呼吸—呼吸停止一段时间•机制：呼吸中枢兴奋性降低，调节呼吸的反馈系统失常。•严重缺氧，CO2潴留促发呼吸运动，见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒呼吸节律呼吸节律•抑制性呼吸：•吸气突然中断，呼吸浅而快见于胸部发生剧烈疼痛时如急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤•叹息样呼吸：•正常呼吸—深大呼吸—正常呼吸—深大呼吸，常伴有叹息声见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症触诊•胸廓扩张度（thoracicexpansion）•语音震颤（vocalfremitus）•胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）胸廓扩张度•呼吸时的胸廓动度•于胸廓前下部检查•一侧胸廓扩张受限：–大量胸腔积液–气胸、胸膜增厚–肺不张两手置于胸廓下面的前侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，皮肤推向中线两手平置于背部第10肋水平，拇指与中线平行，皮肤推向中线语音震颤（触觉震颤）•被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及•根据振动强弱，判断胸内病变性质•影响因素：声源（发音强弱）、气道是否通畅、传导（胸壁厚薄、支气管至胸壁距离）男性儿童、女性消瘦者肥胖者前胸上部下部右胸上部左胸上部语颤↑：1.肺组织传导增强：肺实变、肺梗死如大叶肺炎。2.接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣：如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺组织传导下降，胸腔积液、积气，肺泡内含气量过多:肺气肿、哮喘2.气道不畅：阻塞性肺不张3.胸壁传导下降：大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚粘连、胸壁增厚（水肿、皮下气肿、脂肪过多）语音震颤胸膜摩擦感•急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦•呼、吸两相均可触及，吸气末明显•部位：胸廓前下侧最明显，呼吸时胸廓动度最大的区域叩诊•方法•影响因素•叩诊音的分类•正常叩诊音•胸部异常叩诊音叩诊方法•直接叩诊（directpercussion）•间接叩诊（indirectpercussion）(1)左手中指做板指(2)右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时以腕、掌关节的活动为主(4)叩击动作灵活、迅速、富有弹性(5)每次叩击2~3下,在同一部位可叩打2~3次顺序及注意事项•体位：坐位或仰卧位，放松肌肉,两臂垂放，呼吸均匀。•顺序：上→下，内→外，左→右（对比查），前胸→侧胸壁→背部•前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下，逐一肋间隙叩诊•侧胸：腋窝开始，沿腋中线、腋后线向下至肋缘（上臂至于头部）•后胸：肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止（向前稍低头，双手交叉抱肘，肩胛骨外展，上身略前倾）叩诊音分类•正常叩诊音–清音–鼓音–浊音–实音•异常叩诊音–过清音正常胸部叩诊音为清音影响因素：•胸壁厚度•胸壁骨骼支架大小•胸腔积液•肺内含气量多少•肺泡张力、弹性•邻近器官的影响不能发现的异常：–深：距离胸部5cm以上–小：直径小于3cm的病灶–少量胸腔积液正常胸部叩诊音影响因素前胸上部较前胸下部叩浊；右肺上部较左肺上部叩浊;背部较前胸部叩浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube’s鼓音区。清音