80子宫内膜异位症和子宫腺肌病

1子宫内膜异位症和子宫腺肌病EndometriosisandAdenomyosis邵阳市中心医院谭学军2一、目的与要求1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及处理原则2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、病理变化及预防措施3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗3456一、Definitions：Endometriosismaybedefinedasthepresenceoffunctioningendometrialtissueoutsideoftheuters.当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症（EM/EMT）。71、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾病。一、概述:82、Incidence:是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增加。占生育年龄妇女3%-10%，妇科开腹手术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有25%-35%合并EM。3、发病年龄：25-45岁94、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由：A、多发生于生育龄妇女B、初潮前无发病者C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使EM好转或稳定105、与遗传有关，可能是多基因遗传11图5、发生部位：最常见是卵巢，约占80%；其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等；远处可达肺、脑、手和脚等12６、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式：即具有向远处转移和种植生长的能力13二、Pathogenesis学说甚多，无一定论，研究热点。141、Endometrialimplantingtheory(子宫内膜种植学说)Sampson(1921)提出,supportingpoint:A、经血（含内膜腺上皮和间质细胞）逆流、种植、生长和蔓延B、经血潴留患者常并发EMC、切口处发生EMD、猕猴实验证实月经期经血经输卵管倒流至直肠窝152、Transporttheorybylymphandvein(淋巴及静脉播散学说)盆腔淋巴管、淋巴结中盆腔V中发现子宫内膜远处转移163、Thecoelomicmetaplasiatheory(体腔上皮化生学说)体腔上皮卵巢表面上皮、盆腔腹膜于是，Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织刺激子宫内膜样组织EM174诱导学说5遗传学说186、Immunetheory(免疫学说)1）实验表明，EM患者血IgG、抗EmAb升高，故认为是自身免疫性疾病；报道有SLE患者易患EM（2倍）2）另有学者认为与免疫力异常有关：19三、PathologyEM的主要病理变化为：异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。201、大体标本：（1）卵巢：EM最多见，约80%病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约50%。紫兰色结节（早期）卵巢巧克力囊肿（定义、性质、大小、特点）21（2）宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段：子宫后方紫兰色结节；子宫直肠凹变浅消失；严重者突向直肠阴道隔（3）其他少见部位紫兰色结节：宫颈：输卵管：22（4）腹膜早期病变：无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶：白色混浊灶火焰状红色灶典型色素灶腺样息肉状卵巢下粘连232、镜下：应见到４种基本结构：子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质出血但实际难以见到，出现临床与病理不符的现象24病理怎样确诊EM？1、镜检时找到少量间质细胞.2、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据．3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织，但往往仅表现为增生期变化。（注意：异位内膜极少恶变）25四、ClinicalStaging1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期：I期：微型（1-5分）II期：轻型（6-15分）III期：中型（16-40分）IV期：重型（大于40分）26五、Clinicalfeature27病案李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2004年8月10日入院。患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常；子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛。请提出诊断，诊断依据及处理281、Symptoms：（25%无症状）（1）dysmenorrhea（痛经）：acquired、progressivedysmenorrhea.(继发性、进行性加剧的痛经)（部位、时间、症征不符）29（2）Menstrualdisorder(月经失调)：15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。30（3）Infertility(不孕)：可高达40%原因：A、解剖B、黄体功能不足C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现黄素化、BBT双相、宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能）D、自身免疫反应31（4）Dyspareunia(性交痛)（5）特殊部位的特殊症状：如肠道、膀胱、输尿管、切口疤痕、鼻粘膜等。（6）急腹症322、Ｓigns腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。妇查：子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不活动包块，往往轻压痛。33六、Diagnosis依据：Ａ育龄妇女Ｂ继发性、进行性痛经Ｃ或伴有不孕Ｄ痛性结节或宫旁不活动囊性包块辅助检查：1、B超显示2、CA125升高不超过200u/ml3、腹腔镜341）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。35六、Differentialdiagnosis（鉴别诊断）1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。3）原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。4)盆腔静脉淤血征：症状多于体征,主要通过腹腔镜或盆腔静脉造影确诊36子宫内膜异位症治疗治疗原则减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。为达到这一目的腹腔镜手术是最好的治疗。卵巢抑制是最好的药物治疗。助孕技术和妊娠是最好的治疗。37七、Treatment应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部位与范围决定治疗措施。原则：A、病变或症状轻微者—期待疗法B、要求生育，轻度—先药物；重度—保守手术C、无生育要求、年轻，重度—半根治+激素D、无生育要求、症状与体征严重—根治手术38方法：期待疗法1）非手术治疗性激素治疗保守手术2）手术治疗半根治手术根治手术391、Expectantmanagement(期待疗法)(Observationandanalgesia)适应症：病变轻微、无症状或症状轻微患者402、Hormonaltherapy(激素治疗)原理：子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血，所以用性激素→闭经，是治疗EM的常用方法。41性激素包括：（1）短效避孕药（孕激素为主）原理：使在位、异位內膜萎缩适用：痛经明显、暂无生育要求、轻度EM42（2）假孕疗法（Pseudopregnancytherapy）原理：长期口服大量高效孕激素+小量E类似妊娠的人工闭经。43（3）假绝经疗法（pesudomenopausetherapy）如丹那唑（danazol)原理：轻度雄H（—）下丘脑（—）卵巢E、P使子宫内膜萎缩适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者用法：200mgBid×6个月注意：44（4）孕三烯酮(Gestrinone)或内美通是19-去甲睾酮甾类药物机理：具抗孕H和抗雌H作用用法：2.5mg2次/周×6月45（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）——“药物性卵巢切除”皮下注射1支（3.6mg）/月×6个月副反应、反添加治疗（用药3个月以上）463、Surgicaltreatment(手术治疗)适应症：A、药物治疗无效B、合并不孕者C、囊肿大于5cm或破裂者D、腹腔镜确诊EM和手术分期47（1）Conservationoperation(保守手术：即保留生育功能手术)适应症：年轻、要求生育者A、腹腔镜；最好，首选治疗方法B、剖腹手术；一般术后妊娠率可达70%以上，但可复发，需用激素。48（2）保留卵巢功能的手术（即半根治手术—切除盆腔病灶和子宫）适用于45岁以下、无生育要求三、四期患者但术后仍有少数可复发，需用药。49（3）根治手术A、即切除子宫、双附件和盆腔病灶B、适用于45岁以上、近绝经、重症患者504、药物与手术联合治疗用药2-3个月——手术——药物治疗2-3个月51八、Prophylaxis(预防)1、防止经血逆流：纠正畸形；经期不做妇查2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位保护切口；缝针勿穿透内膜；洗切口；经前勿做输卵管通液试验；宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天内；人流时勿使宫腔内外压差过大，等。3.药物避孕（抑制排卵、促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会）52第二节子宫腺肌病（Adenomysis）53Thedevelopmentandextensionofendometrialtissueintothemyometriumistermed“adenomyosis”.子宫内膜亦可生长、延伸侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。54概述：曾称内在性EM，多发生于30-50岁，约15%合并EM，半数合并子宫肌瘤。病因：发现异位内膜与宫腔内膜相通，故认为：多次妊娠，分娩，宫腔操作，慢性宫内膜炎。另外，可能与高雌激素刺激有关。55病理：1）大体观：子宫均匀增大：弥漫型；局限型—子宫腺肌瘤（Adenomyoma）即：少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。5657镜下：呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，且腺体常处于增生期。58临床表现与诊断：A、30%无症状；B、月经量多，经期延长，进行性加剧痛经C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等B超：肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。59治疗：根据症状、年龄而定（1）保守治疗：A、前列腺素合成酶抑制止痛有效B、近绝经期（2）子宫全切：可考虑卵巢去留问题（年龄、卵巢病变）（3）高效孕酮和假孕疗法对此病无效，假绝经疗法可缓解症状，但能不能抑制异位内膜继续生长，有待临床证实60练习题：一．名词解释：ＥＭ；卵巢巧克力囊肿；子宫腺肌病二．填空：１．关于ＥＭ的发病机制的学说有——、——、——、——２．ＥＭ的主要病理变化是——３．ＥＭ的治疗原则是——、——、——、——61考题：1、如何预防子宫内膜异位症的发生？（3分）2、女、30岁、4年前剖宫产一女婴，近一年腹壁疤痕上段出现一肿块，经期肿块增大伴疼痛。（8分）（1）该患者的正确诊断是什么？（2）该病典型的镜下改变是什么？（3）该患者可能的发病机制的学说是什么？（4）如果想预防该患者发生此病，应注意什么？62GoodBye！63