第七章-常见神经疾病患者康复护理(五)

康复护理学第七章常见神经疾病病人康复护理（五）第六节帕金森病大连医科大学附属第一医院尹安春（一）概念帕金森病（Parkinsondisease,PD）又称震颤麻痹（paralysisagitans），是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺（DA）能神经元变性和路易小体形成。而高血压、脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。一、概述（二）病因包括：年龄老化、环境因素、遗传因素、氧化应激、线粒体功能缺陷和泛素-蛋白酶体功能异常等。本病多主要发生于50岁以上的中老年人，40岁以前很少发病，65岁以上发病明显增多，提示年龄因素可能与发病有关；流行病学调查显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品可能是PD发病的危险因素。一、概述（二）病因本病在一些家族中呈聚集现象，有报道10%左右的PD病人有家族史，包括常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传；大量证据表明帕金森病时黑质纹状体中的这些氧化标志物明显增加，细胞处在氧化应激状态，帕金森病发病非单一因素，可能是几种因素共同作用的结果。一、概述（三）诊断和鉴别诊断PD的临床诊断标准为：中老年发病，缓慢进行性病程；四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一；左旋多巴治疗有效；病人无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。一般而言特发性震颤有时与早期原发性PD很难鉴别，特发性震颤多表现为手和头部位置性和动作性震颤，而无少动和肌张力增高。一、概述（四）流行病学PD全球患病率为0.32%，按年龄分层，40～49岁0.04%，50～59岁0.11%，60～69岁0.43%，70～79岁1.09%，80岁以上1.90%，我国近22年间其患病率为0.19%，80岁以上的患病率可达1.66%，病人人数已超过200万。随着PD疾病的进展，病人除了出现震颤、肌强直以及姿势步态异常等运动症状外，还出现精神方面如：抑郁、焦虑、淡漠、睡眠紊乱等；自主神经症状如：便秘、血压偏低、排尿障碍等；感觉障碍如：麻木、疼痛、痉挛等非运动症状，这些症状严重影响病人的身心健康，从而使其生活质量明显下降。一、概述（一）运动功能障碍1.震颤性功能障碍震颤是多数PD病人最常见的首发症状，常表现为静止性震颤，多数病人在活动中也有震颤，多从一侧上肢远端开始，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似“搓丸”样动作。具有静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失等特征，随病程进展，震颤可逐步涉及下颌、唇、面和四肢。15%的病人在病程中可无震颤、尤其是发病年龄在70岁以上者。震颤在早期常影响病人的书写、持物、精细动作等，严重的病人丧失劳动力和生活自理能力。二、主要功能障碍2.强直所致的功能障碍强直引起主观上的全身僵硬和紧张，多从一侧的上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。这也是PD病人的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了PD病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要问题，逐渐发展最终呈现木僵、甚至植物状态。二、主要功能障碍3.运动迟缓病人随意动作减少、减慢。多表现为开始的动作困难和缓慢，如行走时起动和终止均有困难。面肌强直使面部表情呆板，双眼凝视和瞬目动作减少，笑容出现和消失减慢，造成“面具脸”。手指精细动作很难完成，系裤带、鞋带等很难进行；有书写时字越写越小的倾向，称为“写字过小征”。二、主要功能障碍4.步态异常早期走路拖步，迈步时身体前倾，行走时步距缩短，上肢协同摆动的联合动作减少或消失；晚期由坐位、卧位起立困难。迈步后碎步、往前冲、越走越快，不能立刻停步，称为“慌张步态”。二、主要功能障碍5.姿势不稳定PD病人逐渐发展的肌张力增高引起颈、躯干和肢体的屈曲性姿势，上臂保持在躯干的两侧，肘和腕轻度弯曲，与前冲或后冲相关的平衡缺失，病人缺乏正常的姿势反射，姿势障碍是PD病人的一个特征性表现，这是引起病人行走中容易跌倒的主要原因。由于在起步时病人的躯干、髋部不能协调地向前或左右摇摆而引起的“僵步现象”。二、主要功能障碍6.“冻结现象”（freezing）它的特征是动作的起始或连续有节奏的重复性动作（如语言、书写、行走等）困难，这是引起PD病人运动功能障碍的一个重要问题。“冻结现象”是一个独立的表现，它不依赖于运动迟缓和强直。二、主要功能障碍（二）认知功能障碍随着疾病的进展，逐渐出现认知功能损害。具体表现为抽象思维能力下降，洞察力及判断力差，理解和概括形成能力障碍，对事物的异同缺乏比较，言语表达及接受事物能力下降，以及学习综合能力下降。视空间能力障碍是PD病人最常见的认知功能障碍，早期即可出现，发生率高达93%，表现为观察问题能力及视觉记忆下降、图像记忆下降、缺乏远见、预见和计划性，结构综合能力下降，视觉分析综合能力、视觉运动协调能力和抽象空间结合技能减退；记忆障碍；智力障碍等。二、主要功能障碍（三）语言障碍多数病人被语言问题所困惑，常出现语言浑浊、缺乏语调、节奏单调等。还会出现下列症状（1）音量降低（2）语调衰减（3）单音调（4）音质变化（5）语速快（6）难以控制的重复（7）模糊发音二、主要功能障碍（四）精神和心理障碍震颤和渐进的运动迟缓引起病人在社会活动中的窘迫心理；异常的步态、易跌倒、语言和发音困难等将增加病人的精神压力和严重的残疾；病人害怕将出现生活自理能力的缺失。在PD的长达数年的病程中，病人表现出一种较典型的人格类型。病人脑内黑质细胞进行性变性，脑内DA减少，势必造成病人的智能和行为改变。病人常表现出抑郁、幻觉、认知障碍、痴呆等表现。二、主要功能障碍（五）吞咽功能障碍PD病人喉部肌肉运动功能障碍，导致吞咽困难，表现为不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积，当进食过快时会引起噎塞和呛咳。二、主要功能障碍（六）膀胱功能障碍膀胱功能障碍的问题很常见，尿动力学研究发现主要原因是（75%的病人）逼尿肌的过度反射性收缩和（17%的病人）外括约肌的功能丧失，当逼尿肌不能克服膀胱的排除阻力时，病人有类似前列腺肥大的表现，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。5%～10%的男性病人有尿失禁。虽然病人有类似前列腺肥大的表现，但是做前列腺切除的效果不明显，而且术后有20%的病人出现尿失禁。二、主要功能障碍（一）综合评估1.韦氏帕金森病评定法该法用于帕金森病综合功能障碍评定，采用4分制，0分正常，1为轻度，2为中度，3位重度，总分为每项累加，1～9分为早期残损，10～18分为中度残损，19～27分为严重进展阶段。三、康复护理评估（一）综合评估2.Yahr分期评定法是目前国际上较通用的帕金森病病情程度分级评定法,它根据功能障碍水平和能力水平进行综合评定。其中Ⅰ、Ⅱ级为日常生活能力一期，日常生活无需帮助；Ⅲ、Ⅳ级为日常生活能力二期，日常生活需部分帮助；Ⅴ级为日常生活能力三期，完全需要帮助。三、康复护理评估三、康复护理评估（二）运动功能评估1.关节活动范围测量2.肌力评定3.肌张力评定4.平衡能力评定5.步行能力评定三、康复护理评估（三）认知功能评定应用本顿视觉形状辨别测验、线方向判断测验、人面再认测验、视觉组织测验等评估视空间能力；采用韦氏记忆量表评价病人的记忆力和智力。三、康复护理评估（四）言语障碍评定评定言语障碍主要是通过交流、观察、使用通用的量表以及仪器检查等方法，了解被评者有无语言障碍，判断其性质、类型及程度。三、康复护理评估（五）精神和心理障碍评定1.常用的智力测验量表有简明精神状态检查法和韦氏智力量表。2.情绪评定临床中最常见的消极情绪主要有抑郁与焦虑。（1）常用的抑郁评定量表：汉密顿抑郁量表、Beck抑郁问卷、自评抑郁量表及抑郁状态问卷等。（2）常用的焦虑评定量表：汉密顿焦虑量表和焦虑自评量表等。三、康复护理评估（六）吞咽困难评定1.反复唾液吞咽测试病人坐位，检查者将手指放在病人的喉结及舌骨处，观察30秒内病人吞咽次数和活动度（即观察喉结上下移动状况），正常吞咽环甲骨（喉结）可上下移动2cm，约滑过一指距离。高龄病人30秒内完成3次即可。三、康复护理评估（六）吞咽困难评定2.饮水试验1982年洼田俊夫提出的，病人坐位，像平常一样喝下30ml的温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。三、康复护理评估（七）膀胱功能障碍评估病人有无尿潴留、尿失禁和尿路感染的症状和体征。（八）日常生活活动能力评估日常生活活动能力评估是帕金森病临床康复常用的功能评定，其方法主要有Barthel指数和功能活动问卷（FAQ）。三、康复护理评估（九）生存质量评估生存质量评估分为主观取向、客观取向和疾病相关的QOL三种，常用的量表有生活满意度量表、WHOQOL-100量表和SF-36量表等，帕金森病生存质量问卷(Parkinsondiseasequalityoflifequestionnaire,PDQ39)专用于帕金森病人生存质量评估。三、康复护理评估1.康复护理原则早期康复护理，制定动态康复护理计划，循序渐进、贯穿始终、综合康复护理要与日常生活活动和健康教育相结合，鼓励病人及家属的主动参与和配合；积极预防并发症。四、康复护理原则与目标2.康复护理目标（1）短期目标：病人能适应卧床或日常生活活动能力下降的状态，采取有效地沟通方式表达自己的需要和情感，提供舒适的环境，选取恰当的进食方法，维持正常的营养供给，生活需要得到满足，情绪稳定；积极配合进行语言和肢体功能等康复训练，保证受损的感觉、运动、语言和心理等功能的逐步恢复；有效预防发生压疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成等并发症。四、康复护理原则与目标2.康复护理目标（2）长期目标：通过康复护理技术，最大限度地促进帕金森病病人功能障碍的恢复，防止失用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，争取病人早日恢复日常生活活动能力，回归社会。四、康复护理原则与目标（一）运动功能障碍1.面部表情肌锻炼通过皱额眉、张嘴、伸舌、纵鼻、皱眉、舌尖右偏、舌尖左偏、下吹气、上吹气、闭左眼、闭右眼、鼓左腮、鼓右腮、口左歪及口右歪等动作锻炼面部表情肌，改善“面具脸”。2.头颈部活动为改善颈部强直和前倾姿势，头颈部活动包括：①上下运动：头部后仰，双眼注视天空；头部向下，下颌尽量触及锁骨。②左右转动：头部水平左右转动，尽量达到90°。③左右倾斜活动：面部缓慢向左右肩部倾斜，尽量用耳朵触碰肩膀。④下颌前后运动：下颌水平前伸，再向后收缩。五、康复护理措施3.肩部运动促进颈肩和上背部的活动包括：①耸肩活动：两肩上提，使肩部尽量靠近或触及双耳。加入双肩困难，可单肩锻炼。②肩部后展：肘关节弯曲向后，使两侧肩胛骨靠近，同时打开胸腔。4.头颈躯干转动为改善颈肩僵硬及躯干酸痛。躯干转动：双手放于肩部，尽量头部、颈部和躯干向一侧转动，努力躯干挺直，肩部后展；前倾动作：头颈部保持直线，腰腹部用力，尽量做到躯干的折叠和伸展。五、康复护理措施5.上肢活动为改善上肢僵硬，增加关节的活动度：①手臂伸拉：手臂水平抬举，肘关节伸直肘窝相对，然后双上肢左右分开，向前回复。类似可做手臂上举，放下，每个动作做到自己的最大范围；②腕关节转动：手腕逆时针、顺时针做划圈运动。6.手部运动为促进手指的灵活性，预防手部肌肉挛缩、屈曲，攥拳-伸展动作：五指紧握，然后用力大大伸开；拇指与其余四指对指活动：缓慢将拇指与每个手指碰触，尽量保持手指伸直，触碰-大大伸开，起始缓慢，联系后逐渐加速。五、康复护理措施7.下肢活动伸展下肢肌肉，改善下肢酸痛及肌紧张，预防“不宁腿”，提高躯体平衡能力。下肢活动包括：①踢腿活动：座位时上身直立，不要弯腰，一侧腿用力伸直-弯曲，感受脚跟用力外蹬。②股四头肌锻炼：坐在椅子上，将一腿放于小凳上，另一脚平放于地面，双手放于膝盖，腰部挺直，躯干向前，感受膝盖及大腿后侧的拉伸。此动作也可平坐与床上练习。③踝关节划圈：踝关节缓慢顺