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抗凝药物刘瑜新凝血系统药物------------抗血小板、抗凝、促凝、止血、溶栓的区别血管损伤血管内皮下组织暴露血小板激活(粘附、聚集、释放)诸凝血因子被激活启动凝血过程级联反应血小板血栓血凝块（红血栓）纤溶酶原纤溶酶血凝块缩小溶解抗血小板药（+）（-）（-）促进凝血因子合成---VK抑制凝血因子合成---香豆素灭活某些凝血因子---肝素（+）尿激酶、链激酶（-）氨甲苯酸溶栓药抗凝药促凝药止血药凝血过程Ⅰ纤维蛋白原、Ⅱ凝血酶原、Ⅲ组织因子、Ⅳ钙离子、Ⅴ易变因子、Ⅶ稳定因子、Ⅷ抗甲种血友病球蛋白、Ⅸ抗血友病因子乙、Ⅹ斯多特－柏劳因子（stuart-prowerfactor)、Ⅺ抗血友病因子丙、Ⅻ接触因子、ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子、Ⅵ是因子Ⅴ的活化形式，不是独立的因子。分类药物机制凝血酶间接抑制剂肝素、低分子肝素（依诺肝素、那曲肝素、达肝素等）肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物；增强抗凝血酶Ⅲ活性数百倍，抗凝血酶Ⅲ使凝血因子，如凝血酶Ⅱa、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa和等灭活。维生素K拮抗剂香豆素及其衍生物、华法林使肝脏微粒体内的维生素K失活，从而干扰维生素K依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。凝血酶直接抑制剂水蛭素及其衍生物、比伐卢定、达比加群直接与凝血酶Ⅱa结合形成复合体，使凝血酶灭活。Ⅹa抑制剂利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班等抑制凝血因子Ⅹa。抗凝血药物分类凝血酶间接抑制剂特征肝素低分子肝素平均分子量12000-150004000-6500给药途径弹丸式注射+静脉持续输注皮下注射，静脉注射是否需要调整剂量是否抗FXa活性/抗FIIa活性1:14~6:1与血浆蛋白结合高低与血管内皮细胞结合是否与血小板结合是否增加血管通透性是否致血小板减少++++++与鱼精蛋白结合1mg中和100u1mg中和100u活化纤溶作用++++低分子肝素较肝素并发出血少低分子肝素所带负电荷不及肝素，与肝素结合蛋白亲和力低，不易清除，作用时间长低分子肝素较肝素对血小板作用弱，血小板减少症的发生率低低分子肝素不需要监测APTT、不需调整剂量、不需静脉持续给药不同低分子量肝素不应同时或交替使用；皮下注射同等剂量是，抗凝活性钙盐钠盐；钙盐较少出血皮肤瘀斑；磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用，不引起HIT。磺达肝葵钠维生素K拮抗剂----------------华法林1933年，32岁的化学副教授卡尔·保罗·林克（KarlPaulLink），三叶草。1940年林克从发霉的三叶草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，确定了它的结构并能进行人工合成，命名为“双香豆素”。1948华法林出现。此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。1951年的以外，华法林开发用于人。1954年，华法林被FDA正式批准使用。1955年美国总统艾森豪威尔因为心脏病接受华法林治疗。从此华法林登山历史舞台。华法林作用机制凝血因子ⅡⅦⅨⅩ有活性的凝血因子环氧型VKVK环氧化物还原酶维生素K还原酶华法林竞争性抑制特点：1、口服有效、作用强、生物利用度高、作用维持时间长；2、起效慢、治疗窗窄、剂量变异性大、影响因素多，需要实验室监测使用。临床问题：1、平衡获益和风险？卒中评分和出血评分？2、剂量的选择与调整？3、INR异常升高的处理？4、与抗血小板药物的合用问题？5、与肝素的桥接问题？6、围手术期的处理？7、药物相互作用的问题？华法林的特点和临床问题水蛭素比伐卢定阿加曲班达比加群酯来源水蛭吐液提取人工合成（水蛭素衍生物）人工合成人工合成（非肽类）是否为前体药否否否是代谢途径---肾脏肝脏肾脏给药途径静注、肌注、皮下静脉注射（不可肌注）静脉输注口服适应症AMI辅助溶栓，动静脉血栓病，ATIII缺乏和血小板减少的抗凝择期PCI术抗凝慢性动脉闭塞症患者的四肢溃疡，静息痛及冷感的改善非瓣膜房颤抗凝凝血酶直接抑制剂Ⅹa抑制剂特点：1、抑制凝血瀑布中单个凝血因子Xa；2、固定剂量；3、不需常规检测凝血功能；4、药物和食物相互作用少；5、颅内出血并发症少；6、半衰期短，停药后失效快，用药依从性要求高；7、肾功能不全患者需要调整剂量；8、尚无法评估抗凝强度；9、无特异性拮抗剂华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班给药途径口服口服口服口服口服作用靶点维K环氧化物还原酶凝血酶（II因子）Xa因子Xa因子Xa因子起效时间3-5天2小时2-4小时3小时剂量可变，1次/天150mg，2次/天20mg，1-2次/天5mg，2次/天60mg，1-2次/天半衰期40小时14-17小时7-11小时8-14小时9-11小时药物相互作用位点CYP2C9P-gp转运子抑制剂CYP3A4和P-gp转运子CYP3A4CYP3A4和P-gp转运子食物影响吸收--否增加39%很少增加6-22%经肾脏消除率无80%35%27%50%常规检测凝血需要不需要不需要不需要不需要对抗剂维生素K无无无无抗凝药物的比较请各位批评指正！ThanksforYourtimes!