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1儿童死亡报告卡20年区县□□□□□□补卡□编号:____________________住址街道（乡镇）居（村）委会父亲姓名_母亲姓名______________母亲身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名联系电话______________户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别：1.男2.女3.不明9.不详□出生日期出生体重克（1）测量（2）估计□孕周周出生地点：⑴省（市）医院（医院名称）⑵区县医院（医院名称）⑶街道（乡镇）卫生院⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中⑼不详□死亡日期死亡年龄岁月天小时分死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况年月日时分年月日时分根本死因分类编号□□ICD-10编码□□□□□死亡地点：⑴医院（医院名称）⑵就医途中⑶转院或诊治后返家途中⑷家中⑸其他(请注明)⑼不详□死前治疗：⑴住院⑵门诊⑶未治疗⑼不详□治疗医院名称：_______________________治疗医院级别：□⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）诊断级别：⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）⑷村(诊所）⑸未就医⑼不详□未治疗或未就医主要原因：（单选）⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他(请注明）⑼不详□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶死后推断□填报单位填报人填报日期______________填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年1月31日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4.导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。表号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号有效期至：2020年12月2儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明3（十六）5岁以下儿童死亡监测表20年季省（自治区、直辖市）区县监测街道(乡镇)总人口数1～4岁儿童数本地户籍非本地户籍总计其中：非本地户籍居住1年及以上活产数死亡数活产数死亡数活产数死亡数男女性别不明新生儿婴儿1～4岁儿童0～4岁儿童男女性别不明新生儿婴儿1～4岁儿童0～4岁儿童男女性别不明新生儿婴儿1～4岁儿童0～4岁儿童填报单位填报人填报日期______________填报说明：1.总人口数和1～4岁儿童数指当年度12月31日24时辖区内的总人口数和1～4岁儿童数。2.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非户籍人口中5岁以下（0～4岁）儿童。3.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地区内的流动人口。4.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。年报统计起止时间为本年度1月1日至12月31日。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。5.0～4岁儿童死亡数等于婴儿死亡数与1～4岁儿童死亡数之和。表号：卫计统60-2表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号有效期至：2020年12月4(十五)儿童死亡报告卡1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。3.出生体重不详填写9999，孕周不详填写99，出生地点不详填写9。4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。5.根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□6.根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。7.死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。8.治疗医院名称和级别：导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。9.诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。10.未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。11.死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。