血气分析六步法

简单几步读懂血气血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡情况。动脉血气分析的作用或目的：（为什么要进行动脉血气分析？）一、判断呼吸功能。（是否存在呼衰？）二、判断酸碱失衡。三、判断电解质失衡。一、判断呼吸功能1、未吸氧：ו型呼衰：海平面、平静、空气、PO260mmHg、PCO2正常或下降。临床上多见于：COPD气肿型、支气管哮喘急性发作期、肺炎、ARDS、弥漫性肺间质化。װ型呼衰：海平面、平静、空气、PO260mmHg、PCO250mmHg。临床上多见于：COPD、呼吸肌功能不全。例1：pH7.40、PCO240mmHg、PO250mmHg判断：ו型呼衰。例2：pH7.31、PCO280mmHg、PO250mmHg判断：װ型呼衰。一、判断呼吸功能2、吸氧：（1）仍达到未吸氧时的诊断标准：一定是呼衰。（2）未达到未吸氧时的诊断标准：氧合指数=PaO2/FiO2300,提示：呼衰。FiO2=0.21+0.04*?L/min例3：鼻导管吸O2流量2L/min，PaO280mmHgFiO2=0.21+0.04*2=0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29=276300提示：呼衰。二、判断酸碱失衡酸碱失衡的类型：一重：代酸、代碱、呼酸、呼碱二重：呼酸+代酸、呼碱+代碱、呼酸+代碱（代碱+呼酸）传统型呼碱+代酸（代酸+呼碱）混合性代酸：高AG代酸+高CL-性代酸代酸+代碱：高AG代酸+代碱AG正常型代酸+代碱新观点三重：呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸*伴有高CL-性代酸TABD，理论上存在。•***AG正常型代酸+代碱无法用AG及血气分析来诊断，需结合病史全面分析。第一步：评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根据[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×30/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间，而该患者pH7.29，该血气分析内在一致，是正确的。第二步：是否存在碱血症或酸血症pH值正常范围为7.35-7.45pH7.35酸血症pH7.45碱血症通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。第四步：原发异常是否产生适当的代偿通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代偿范围为27～31mmHg而实际PaCO230mmHg∴得出结论：单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果∆AG/∆[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]24×15／6=60,血气数值是一致性第二步:是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，酸血症第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH↓，PaCO2↓，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。∆AG=28-12=16；∆[HCO3-]=∆AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系。计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG=16，∆[HCO3-]=18∆AG/∆[HCO3-]=16/181如果∆AG/∆[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒三、判断电解质失衡1、酸碱失衡时可导致电解质的变化：•酸碱失衡发生后，pH值的变化常导致细胞内外离子的交换•酸中毒时pH↓，细胞内K+外逸，血清K+↑碱中毒时pH↑，K+进入细胞内，致血清K+↓酸碱失衡发生后，由于HCO3-升高或降低，根据电中和定律必有CI-或UA的降低或升高，以维持阴、阳离子电荷总量的相等2、电解质紊乱可导致酸碱失衡：•当血K+↑时，较多的K+与Na+进行交换，从而使H+排出减少，血浆[H+]升高，pH↓而导致酸中毒当血K+↓时，肾小管排泌较多的H+与Na+进行交换，且回吸收HCO3-增加，使pH↑而导致碱中毒CL-↓时，因肾小管对HCO3-的重吸收增加，使血浆HCO3-↑而致代碱CL-↑时，致血浆HCO3-↓而引起代酸。谢谢聆听