胆胰疾病的内镜诊治

胆胰疾病的内镜诊治上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科研究所•内镜器械的改进•操作技术的提高•治疗性内镜技术的推广胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代内镜技术----医学史上的革命内镜的应用范围(AreaofEndoscopyApplication)•消化系统（gastrointestinalsystem）•呼吸系统（respiratorysystem）•泌尿、生殖系统（urinarysystem）•神经系统（nervoussystem）•循环系统（cardiovascularsystem）•运动系统（musculoskeletalsystem）一、消化系统内镜的发展过程硬管式内镜阶段•1805年（德国）直肠镜•1826年（法国）硬式食管镜•1868年（德国）受吞剑的启发硬管式胃镜半可屈式内镜阶段•1932年，德国学者Schindler与Wolf研制成半可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰地观察到胃粘膜图像。纤维内镜阶段•1957年，美国Hirshowitz发明了光导纤维胃、十二指肠镜。（第二个里程碑）•1963年，Overhoet研制出纤维结肠镜并用于临床。电子内镜阶段•1983年，美国WelchAllyn公司研制成第一台电子内镜。（第三个里程碑）超声内镜阶段•1980年，Dimagno及Green首先将超声内镜应用于消化系疾病诊断。十二指肠降段乳头球部胃窦胃体钩突胰头胰头胰体胰尾EUS胶囊内镜Capsuleendoscopy二、消化系统内镜的基本结构电子内镜系统（一）电子内镜系统（二）附件活检钳细胞刷造影导管三、消化道内镜检查技术适应证•内镜检查•内镜治疗息肉摘除、内镜下止血、异物取出、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、结肠扭转和肠套叠复位、消化道狭窄的扩张及支架放置等。•疗效观察及随访•肿瘤高危地区普查绝对禁忌证•严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。•休克、消化道穿孔等危重患者。•不合作者及精神病患者。•口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。•明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。相对禁忌证•心肺功能不全。•消化道出血患者，血压未稳定。•有出血倾向，血色素低于50g/L者。•高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。内镜的操作内镜的操作内镜的操作内镜的操作内镜的操作四、消化道内镜治疗技术内镜的操作内镜的操作内镜的操作内镜的操作曲张静脉旁+静脉内注射法曲张静脉内注射法内镜的操作内镜的操作•胆道镜•十二指肠镜–ERCP（逆行胰胆管造影术）–EST（经内镜乳头括约肌切开术）–ERBD（经内镜胆管引流术）–ENBD（经内镜鼻胆管引流术）–ERPD（经内镜胰管引流术）–ENPD（经内镜鼻胰管引流术）–IDUS（胰胆管内镜超声）–EUS（内镜超声）胆胰疾病内镜诊治技术术中胆道镜术后胆道镜胆道镜技术直视胆管内真实面貌•预防胆道术后残留结石•治疗胆道残留结石•治疗肝内胆管结石•内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论胆道镜技术不能否定外科手术的作用短、直、粗的T管窦道两者互为补充胆道镜技术与外科手术十二指肠镜技术确诊壶腹部癌的唯一方法十二指肠镜技术胰头癌浸润至十二指肠误诊为溃疡，抗酸治疗无效十二指肠镜技术结石嵌顿自然排石十二指肠镜技术十二指肠憩室基础ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopicretrogradecholangiopancreatography1968年美国McCune首次报道1978年国内陈敏章首次报道基础ERCP基础ERCP基础ERCP基础ERCPercp基础ERCPercp基础ERCP基础ERCP•疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫•梗阻性黄疸原因不明者•胆囊切除或胆管手术后症状复发者•疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期•疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎•疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者•疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤•原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者•急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗疑有胆胰疾病者均为ERCP的适应证•确诊胆管结石的最佳方法•早期诊断胆管癌优于B超、CT•诊断阻黄的性质、范围和部位•SOD的病因诊断诊断性ERCP•诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法•获取胰液细胞学刷检、基因诊断•诊断胰腺分裂症的唯一方法诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP诊断性ERCP胆总管十二指肠瘘诊断性ERCP胃大部切除术（毕II式）后诊断性ERCP、MRCP、PTC胰头癌MRCP&诊断性ERCP胆囊癌MRCP&诊断性ERCP肝门部胆管癌诊断性ERCP&MRCPMirizzi综合征治疗性ERCPEST----内镜外科的先河1970年德国Soehendra治疗性ERCPEST术后出血，喷撒1：20000肾上腺素治疗性ERCPEST术后四周EST术中治疗性ERCPEST+网篮取石术治疗性ERCPEST+气囊取石术治疗性ERCPEST+气囊取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术内镜下ESWL碎石术左肝管结石（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）治疗性ERCP急性化脓性胆管炎内镜治疗治疗性ERCP胆道梗阻的内镜治疗经内镜胆道塑料内支架放置术胆管癌的内镜治疗ERBD治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术治疗性ERCP胆道金属内镜内支架放置术治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗Stentinstent医源性胆管损伤的内镜治疗胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰管结石的内镜治疗内镜乳头开窗术---针形切开刀应用Pre-cut内镜乳头开窗术---针形切开刀应用Pre-cut急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗•2000年1月至2000年12月•共收治115例急性胆源性胰腺炎患者•内镜治疗41例保守或外科急诊手术74例•其他的急性胰腺炎治疗措施均相同临床资料和方法内镜组保守或手术组n4174性别（男/女）15/2627/47年龄（岁）55.7057.40Ranson评分1.821.75APACHEII7.106.12临床资料和方法•起病后12至72小时•相对固定、有一定内镜操作经验•胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影剂注入的速度和压力•常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术•观察指标住院费用住院天数胰腺炎相关并发症的发生率休克DICARDS肾衰肝衰脑病胰腺脓肿胃瘘小肠瘘结肠瘘胆瘘胰瘘出血假性囊肿死亡率结果•内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41)•未发生内镜操作相关的并发症•ERCP+EST+网篮取石+ENBD23例ERCP+EST+ENBD10例ERCP+ENBD5例结果17.8026.50051015202530内镜组非内镜组住院天数（天）16052216020500010000150002000025000内镜组非内镜组住院费用（元）结果15.832.505101520253035内镜组非内镜组并发症率（%）4.05012345内镜组非内镜组死亡率（%）关于内镜操作•病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷•肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难•要求尽快完成寻找乳头、插管、切开、取石、置管•使用带导丝切开刀同步造影和切开•常规放置鼻胆管引流胆汁ERCP、EST可在微创下解除AGP的致病因素迅速缓解AGP的临床症状，使患者安全平稳度过急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。•内镜治疗AGP微创、安全、有效、短时、简便•急性胆源性胰腺炎早期宜首选内镜治疗肝移植术后胆道并发症的内镜诊治肝移植术后胆道并发症的内镜诊治内镜超声EUS十二指肠降段乳头球部胃窦胃体钩突胰头胰头胰体胰尾EUS胆胰管腔内超声Intraductalultrasonography，IDUS•需借助于ERCP技术•将微超声探头置入胆管或胰管内•分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌•操作有一定难度，微探头较易损坏胆胰管腔内超声Intraductalultrasonography，IDUS•可以早期发现胰腺癌和胆管癌•对胆胰肿瘤浸润范围的诊断•对胆管狭窄的诊断–良性还是恶性–胆管内还是胆管外疾病–狭窄的程度和恶性疾病的进展•敏感性和特异性比EUS高内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，使胆胰疾病的诊断和治疗发生了划时代的变革，对其中某些疾病的治疗已取代了传统的外科手术。该技术的推广和应用，必将有力地促进胆胰外科的发展。胶囊内镜Capsuleendoscopy