黄疸的鉴别诊断

LOGO黄疸的鉴别诊断菲尔普斯LOGO胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶LOGO胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素LOGO胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官LOGO结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化LOGO胆红素的正常来源•每日生成胆红素约200~250mg•80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来•10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白（一）根据胆红素代谢和胆汁排泄过程分类肝前性黄疸-胆红素产生过多主要见于溶血，还见于骨髓无效造血、旁路性高胆红素血症和巨大血肿吸收肝性黄疸-肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄障碍主要见于肝实质性病变，如病毒性肝炎、肝硬化、药物或乙醇引起的肝病，先天性遗传性肝病等肝后性或阻塞性黄疸-胆汁淤积a.小胆管病变：原发性胆汁性肝硬化b.肝内胆管阻塞：结石、肿瘤、寄生虫、免疫性（原发性硬化性胆管炎）、先天性肝内胆管囊性扩张c.肝外胆管阻塞：结石、壶腹周围癌（胰腺癌、总胆管癌、壶腹癌）和胆囊癌一、黄疸的分类黄疸的分类（二）根据临床发生概率分类1.最常见病因：病毒性肝炎、胆道结石、胆管炎、药物性肝病和壶腹周围癌2.常见病因：慢性肝炎、酒精性肝病、手术后黄疸、败血症、溶血性疾病和原发性肝癌。3.较少见病因：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、Wilson病、转移性肝癌、胆道寄生虫、淋巴瘤、先天性胆红素代谢病以及静脉内高营养。二、不同类型黄疸的临床特点（一）溶血性黄疸乏力、皮肤黏膜苍白、脾肿大血液检查可有红细胞和血红蛋白降低，网织红细胞明显增加；骨髓检查红细胞系增生；肝生化检查间接胆红素轻、中度升高，直接胆红素正常。在代偿性轻度贫血，红细胞和血红蛋白可正常，但网织红细胞增高。新生儿或婴儿溶血性疾病，胆红素常显著增高不同类型黄疸的临床特点（二）肝细胞性黄疸因病因不同表现各异，通常有厌食、乏力、肝区或上腹不适、尿深、肝肿大、慢性肝病有脾肿大或腹水生化检查为直接胆红素和间接胆红素均增高，ALT/AST增高幅度大于ALP。病毒性肝炎可测到血清病毒标志。不同类型黄疸的临床特点（三）阻塞性黄疸病因不同表现不同，可有瘙痒、大便色浅、尿色深。肝生化检查以ALP、5’-核苷酸酶、Y-GT增高为特点，ALT/AST轻中度增高，尿胆红素阳性，粪内尿胆原减少。常见黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎病史消化不良，胆绞痛无药物史（常≥半年）输血史、药瘾、接触史疼痛绞痛（上腹到腹部）亦可无痛上腹到腹部（持续）亦可无痛无右上腹不适或无不适体重减轻轻度±明显轻度±轻度±皮肤瘙痒±++一过性实验室检查血清TB50-150稳定上升＞200可变可变尿胆元+-早期(-)早期(-)后期(+)ALP＞3×＞3×＞3×＜3×AST＜5×＜5×＜5×＞10×WBC↑/正常(N↑)↑/正常正常↓(L↑)B超胆管结石+胆管扩张胆管扩张+肿块/瘘道正常脾大BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄三、诊断方法仍以病史询问、体格检查和必需的实验室检查为基础，进行分析推敲，作出进一步的检查诊断方法病史年龄、性别、接触史、服药史、职业史、家族史，过去类似发病史，饮食史（生食贝壳类、海鲜、河鲜、烧烤、火锅等）、外出史和饮酒史等发病先驱症状与黄疸发生的关系，黄疸的发展和演变，粪、尿颜色，厌食，乏力、腹痛（部位、类型和程度）以及体重减轻等诊断方法体格检查全身营养和神智状态，皮肤和巩膜黄疸深度，皮肤和粘膜出血倾向，皮肤抓痕，淋巴结，蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育，腮腺肿大、腹水、肝脾大小、质地、触痛、腹部压痛和叩痛、胆囊肿大，腹部肿块等。诊断方法实验室检查基本检查：血常规、血小板、尿常规加尿胆原定性，粪常规加隐血，血清总胆红素和结合胆红素、ALT/AST、ALP、白蛋白、免疫球蛋白G、A、M以及凝血酶时间（IRN）。诊断方法进一步检查1.考虑病毒性肝炎时测血清病毒标志2.考虑肝癌时查甲胎蛋白3.考虑胆道结石或壶腹周围癌时作超声波、CT检查4.如疑为胆道或胰腺疾病引起阻塞性黄疸，进一步可作MRCP或ERCP5.以为自身免疫性肝炎时测抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）等抗体检查。四、病例讨论一、病历摘要患者，女性，52岁，农民。因“纳差、尿黄1周，发热4d”于2013年3月2日入院。患者入院1周前无明显诱因出现纳差、厌油，伴有上腹胀，同时尿色加深，偶有脐周轻微阵发绞痛，未予重视。入院4d前开始出现发热，最高体温38℃，伴右侧膝关节疼痛，无寒战，无咳嗽、鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无皮疹，无灰白便，无皮肤瘙痒，自服退热止痛药两片，具体药物名称不详，仍有纳差、眼黄、尿黄、发热，就诊于本院门诊，查肝功能异常，为进一步诊治收入院。发病前无暴饮暴食史。既往有皮肤湿疹病史1年，间断应用外用药治疗，具体药物名称不详。否认胆囊炎病史。否认肝炎患者密切接触史，无手术外伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好。病例讨论二、病例诊治过程1.入院后查体：P：80次/min，R：20次/min，BP：110/70mmHg（1mmHg=0.133kpa），入院当时体温不高（在家用过退热药）。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，腹部、右前臂及左侧小腿皮肤可见散在红色斑丘疹，压之退色，伴有脱屑，疹间皮肤正常（皮肤科会诊考虑为湿疹），肝掌（－）、蜘蛛痣（－），心肺无异常，腹部平软，剑突下轻压痛，莫菲氏征（±），肝脾肋下未触及，肝区叩痛（±），移动性浊音（－），扑翼征（－）。2.实验室及辅助检查结果：血常规：WBC7.8×109/L，中性粒细胞比例77.31%，嗜酸性粒细胞比例2.1%，RBC4.18×1012/L，Hb130g/L，PLT257×109/L。尿胆原（3＋）。C反应蛋白（CRP）29.12mg/L。降钙素原0.3ng/ml。PTA95.7%。甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒血清标志物（－）。EB病毒、巨细胞病毒抗体-IgM（－）。自身抗体（－），ENA谱（－）。结核抗体（－）。血沉79mm/60min。异型淋巴细胞7%。病例讨论肝功能：ALT226.5U/L，AST185.1U/L，TBil147.5μmol/L，DBil110.7μmol/L，ALB36.5g/L，球蛋白（globulin，GLB）46.2g/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltransferase，GGT）805.7U/L，碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）329.5U/L，胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）6734U/L，总胆汁酸（totalbileacid，TBA）227μmol/L。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）4.6ng/ml，血清糖链抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）242U/ml。特种蛋白：免疫球蛋白IgG17.1g/L，IgA5.21g/L，补体C32.03g/L，C40.43g/L，铜蓝蛋白0.84g/L，抗“O”128IU/ml。血培养（－）。心电图、胸部X线片未见明显异常。彩色多普勒超声示肝弥漫性病变。腹部增强CT示肝、脾肿大，胆囊壁增厚，稍强化，无肝内、外胆管扩张，胆囊、胆管内未见异常密度影。病例讨论3.入院后治疗：给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝、退黄治疗。患者入院次日下午发热，T：38.0～38.2℃，因患者入院前已发热4d，查体莫菲氏征（±），血常规检查提示中性粒细胞比例升高，彩色多普勒超声示胆囊壁厚，考虑不能除外胆系感染，给予甲磺酸左氧氟沙星抗感染治疗5d，发热未改善，每日下午发热，最高体温38.5～38.9℃，持续4h体温可自行下降，遂于3月7日将抗菌药物升级为哌拉西林舒巴坦钠，同时保肝治疗（药物同前）。病例讨论此期间患者黄疸稍有消退，体温高峰下降至38.0～38.4℃，发热持续时间也缩短，每日2h左右，腹部体征好转，压痛减轻，莫菲氏征（－），但GGT、ALP仍进行性升高（GGT1337.3U/L、ALP830.1U/L）。3月11日复查血常规：WBC较前升高（8.95×109/L），中性粒细胞比例稍有下降（71.2%），嗜酸性粒细胞比例5.3%，轻度贫血（Hb107g/L），RBC370×109/L。CRP升高（68.3mg/L）。肝功能提示胆红素明显消退，但转氨酶有所升高（ALT303.2U/L，AST241.5U/L，TBil67.3μmol/L，DBil48.8μmol/L）。抗感染、保肝治疗已10d，诊断尚不明确，故提请病例讨论。