疟疾的诊断与治疗

疟疾的诊断与治疗一、概述疟疾的定义•疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。流行病学三个环节和两个因素三个环节：传染源、传播媒介和易感人群•两个因素：•自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）•社会因素（如社会政治状况、经济水平、文化教育、人群活动等）•流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。（一）、传染源•现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。•现症病人是指有临床症状，有明显的疟原虫血症者。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。•在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。（二）、传播途径•1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊（二）、传播途径•2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。（二）、传播途径•3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。（三）、易感人群•人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。（三）、易感人群•人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。•天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G—6—P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。（四）、流行因素•1、自然因素•地形：按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。•气温：疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短，间日疟在16℃～30℃，恶性疟和三日疟在18℃～30℃之间，在10℃以下幼虫停止发育，25℃～30℃最适宜幼虫发育。全球气候变暖，可通过加速疟原虫在蚊体内的发育、延长传播季节，增加疟疾传播，也可使目前气候还不适于疟疾流行的地方出现疟疾流行。•湿度：60%～85％为最为适宜。•雨量：雨量对疟疾流行的影响错综复杂。（四）、流行因素2、社会因素•人类社会活动（战争、灾荒等）•生产建设•生活的风俗习惯•经济文化水平等这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。（四）、流行因素•3、流行特征疟疾分布广泛，北纬60°至南纬30°之间，海拔2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。一般北纬32°以北（长江以北）为低疟区；北纬25°～32°间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北）为中疟区；北纬25°以南为高疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。二、疟原虫生活史疟原虫生活史人疟原虫完成其生活史需要人和按蚊两个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。（一）、疟原虫在蚊体内的发育•当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时，各期疟原虫随同血液进入蚊胃。此时，除雌、雄配子体能在蚊胃内继续发育外，其他各期疟原虫与红细胞均被胃液消化。雌配子体的核经减数分裂发育为不活动的圆形雌配子（一）、疟原虫在蚊体内的发育•雄配子体细丝脱离母体在蚊胃中游动，称为雄配子•雌、雄配子结合圆形的合子，进而发育成能蠕动的动合子。•动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊。•从雌、雄配子体进入蚊胃发育至此，约需24~48小时。（一）、疟原虫在蚊体内的发育•卵囊逐渐长大，核和胞浆不断分裂，最后形成许多梭状的子孢子.•成熟子孢子可以从卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了内部的压力破裂后，扩散进入寄主的体腔，部分子孢子随着血淋巴而流入唾腺，•当这种按蚊再度叮咬健康人时，子孢子随唾液进入人体，在人体内继续发育繁殖（一）、疟原虫在蚊体内的发育•疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：16~30℃之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度，在自然条件下，气温在24~26℃时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。（二）、疟原虫在人体内的发育•1.红细胞外期疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。•2.红细胞内期分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。疟原虫在人体肝细胞内的发育•子孢子不能直接侵入红细胞，而是经血流到肝脏侵入肝细胞，在血循环内的子孢子，约经30分钟后全部消失红细胞外期裂殖体进行裂体增殖，在肝细胞内逐渐长大，不断进行核分裂，经一定时间，形成许多裂殖子，成为成熟的裂殖体。疟原虫在人体肝细胞内的发育成熟裂殖体内含数以万计裂殖子。随着裂殖体增殖发育成熟被寄生的肝细胞破裂，裂殖子释入血液，侵入红细胞，开始红细胞内期发育。从子孢子侵入人体内发育至此所需时间，间日疟原虫为8天，恶性疟原虫为5~6天，为疟疾的内潜伏期疟原虫在人体红细胞内的发育•在肝细胞内发育成熟的裂殖子进入血液后，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞，开始红细胞内的裂体增殖，称红细胞内期。疟原虫在人体红细胞内的发育•裂殖子摄食红细胞内的血红蛋白和其他营养物质，逐渐发育为小滋养体（环状体）；其后核增大，胞浆渐多，呈阿米巴样运动，称大滋养体或阿米巴样体。疟原虫在人体红细胞内的发育•疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，成为疟色素，积蓄于细胞浆内，随着虫体发育，疟色素逐渐增多。裂殖体成熟后，被寄生红细胞破裂，裂殖子和疟色素等内含物质进入血液，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康红细胞，开始新的一次发育，如此循环往复。疟原虫在人体红细胞内的发育•完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间间日、恶性疟原虫均为48小时左右。每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者即产生一次临床发作。间日疟隔天发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，因此临床发作周期也不规律，多为每天发作。疟原虫在人体红细胞内的发育配子体形成:红细胞内疟原虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖,而发育成雌.雄配子体.这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体较早，在无性体出现后2~3天出现。恶性疟配子体是在内脏组织的小血管内发育，一般发病后5~12天成熟的配子体才在周围血液内出现。疟原虫在人体内的寿命人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命是指疟原虫在一定条件下的寿命，或者说是感染后的疟疾病程。疟原虫在人体内的存活时间随虫种而异，一般认为，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年；三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达50年。三、发病机制发病机制•直接破坏作用•免疫性损伤•血液流变学及凝血功能异常四、疟疾的临床表现疟疾的临床表现•人体疟疾典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。•疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。疟疾的临床表现•潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11－30天，长者为6－9个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为11－16天。•前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。疟疾的临床表现•发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。•发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。疟疾的临床表现•发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2－4小时。所见的原虫以小滋养体为主。•出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。疟疾的临床表现•多次发作后可见脾大（疟疾初发3～4天后脾脏开始肿大）。•间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。间日疟临床表现特点•1.间日疟潜伏期一般为11－25天，多有前驱期。复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准，隔日定时发作者约占半数。•2.发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。间日疟临床表现特点•3.初发病例决大多数每日发作一次，发热时间很长，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一批为主，（故2－3日后呈典型隔日发作）错！我们见的病人，有持续发热半月均为每日发热，到目前为止，没有见过间日发热。间日疟临床表现特点•4.开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而“愈”（该种情况也没见过，因一般不等很长时间即确诊，至少发热半月仍不见“不治而愈”的情况）。间日疟预后良好。恶性疟临床表现特点•潜伏期11－16天.•多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。•高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等；热型复杂。•出汗期不明显。•间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有滋聚热，故在48小时内可有二次发热）体温曲线呈“M”型。疟疾的并发症•常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等。凶险型疟疾脑型疟•属于凶险性疟疾，常见于恶性疟，常为儿童及无免疫力的成人死亡的原因。脑型综合征发展往往历时数天，但也有些病人无寒战、发热，而以突然昏迷的首发症状，昏迷持续时间长者达数天，短者达数小时，昏迷常是周期性加重，其他神经系统表现为头痛、颈强直、嗜睡、定向力丧失、共济失调、瞻妄、惊厥、症状性癫痫、偏瘫、截瘫斜视、失语、失明、耳聋等症状，并伴有其他系统多脏器的损伤，未治疗者有高密度的原虫血症。脑型疟疾是医学急症，除给予足够的抗疟药外，还应及时对症处理，密切观察。黑尿热•是指疟疾病人因严重的血管内溶血，而引起的血红蛋白尿，即临床上表现为酱色尿，同时伴有恶性疟感染的各种重症表现，包括肾衰、低血压、昏迷和原虫血症，多见于新进入高疟区且无免疫力的重症疟疾病人。据报道G6PD红细胞酶缺乏者易发生黑尿热，治疗上同急性肾衰的处理，目前对血红蛋白尿尚无特殊治疗。过高热型•疟疾发作时，体温迅速上升达42℃或更高•患者气迫，谵妄、抽搐，昏迷，常于数小时后死亡胃肠型疟疾•疟疾性痢疾，临床上部分病人表现有明显的腹泻、脓血便、里急后重，发热一般为弛张热，常被误诊为菌痢。抗生素治疗无效。有时可因有大量的水样便而被误诊为霍乱，进行血检和血便涂片可发现大量疟原虫。有些病人以腹痛为主要症状，伴有腹肌紧张及压痛，易被误诊为急性阑尾炎、胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫阳性，白细胞减少或正常，腹痛呈弥漫性且与疟疾发作周期有关等可资鉴别。疟疾的特殊临床表现疟疾性肾炎•疟疾性肾炎是有疟原虫抗原-抗体复合物在肾小球毛细血管基底膜上沉积而引起的一种变态反应性疾病，临床上主要表现为寒战、发热、腰部胀痛、高血压、水肿、蛋白尿、血尿或管型尿等，在周围血片中常可发现疟原虫，对病人进行抗疟治疗对症处理，上述症状多可逐渐消失，预后良好。此外，有少数疟