妊娠与泌尿系统疾病

妊娠与泌尿系统疾病赣南医学院第一附属医院妇产科罗红凤妊娠期泌尿系统的变化一、妊娠期泌尿系统的结构和功能变化二、妊娠期体液、电解质和酸碱平衡的代谢调节三、妊娠容量变化的重要性妊娠期泌尿系统的结构和功能变化一、尿路结构和功能的变化：1、尿路结构的改变肾间质和血容量肾脏重量和体积；肾盏、肾盂和输尿管在妊娠早期扩张，持续至分娩后3～4月2、功能改变①肾脏血液动力学：妊娠期间，肾小球滤过率（GFR）和有效肾血浆流量（ERPF）增加。②肾小管功能GFR的增加和肾小管重吸收葡萄糖减少－－肾性糖尿。原因：1、孕期肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能有相应调整。2、乳糖排出量增加，而过滤过乳糖不被肾小管吸收，出现乳糖尿。尿酸：GFR增加和肾小管对尿酸重吸收下降，而体内生成尿酸的量没有变化－－妊娠早期血浆尿酸水平下降。妊娠晚期，尿酸水平接近非妊娠妇女。血浆尿酸盐的测定对妊娠第三个月发生不明原因高血压的患者有诊断价值。高水平尿酸支持原发或继发性先兆子痫的诊断。妊娠期体液、电解质和酸碱平衡的代谢调节一、容量调节1、正常妊娠体重增加体重增加平均约为12kg，2、体液量变化细胞外液增加明显细胞内液少量增加3、血浆渗透压下降在妊娠后不久即开始，第5周明显下降，第10周达最低点，此后一直维持至足月。2、电解质的调节1）、钾孕酮水平的升高可发生钾潴留。2）、酸正常妊娠时，肾碳酸氢盐和氢离子分泌无明显变化。3）、钠妊娠期间钠大约增加950mmol，其中60%存在于母亲的组织间隙中。（1）促钠排泄的因素肾小球滤过增加激素的变化物理因素促进钠重吸收的因素1）激素的变化：醛固酮；去氧皮质酮；其他激素2）物理因素妊娠容量变化的重要性多种理论：1、低充盈理论2、过度充盈理论3、正常充盈理论泌尿系统感染1、女性泌尿系统感染的易感因素及病因学I.女性易发生尿路感染的原因和感染途径II.致病菌种类2、无症状菌尿3、膀胱炎4、急性肾盂肾炎5、尿路梗阻女性易发生尿路感染的原因和感染途径感染途径以上行感染为主，其次为血行感染，而淋巴感染和直接感染较少见。发生感染的原因常见为：女性尿道短而宽，细菌易侵入性交时尿道外口位置内移，尿道过短者，细菌易进入膀胱。此外，与经期不注意卫生、妇科炎症和肿瘤外在性压迫等因素有关。妊娠期容易发生尿路感染的原因妊娠期孕酮增加导致输尿管壁松弛，管腔扩大，蠕动降低，使上尿路容量增加和尿液淤积。随着妊娠子宫的逐渐增大，在骨盆入口处压迫由此经过的输尿管，使尿液流畅受阻。妊娠中、晚期盆腔淤血，子宫及胎头压迫，膀胱位置上移，易发生排尿不畅，尿潴留。妊娠期在高水平孕酮的作用下，肠道平滑肌收缩减弱，易发生便秘。妊娠引起的糖尿和氨基酸尿给细菌繁殖提供了良好的环境。致病菌种类肠道杆菌特别是大肠杆菌，在妊娠起尿路感染那种占85%，也是年轻妇女复发性尿路感染的重要致病菌。其余致病菌重要是克雷白杆菌、变形杆菌。症状性尿路感染的发病与细菌的毒力密切相关。无症状菌尿症（asymptomaticbacteriuria）细菌在泌尿系统持续性滋生、繁殖，临床却无泌尿系感染症状称无症状菌尿症。产前检查、尿培养才能查出。确诊要基于清洁中段尿细菌培养菌计数，杆菌细菌数≥105/ml、球菌细菌数≥200/ml有诊断意义。若低于上述标准应重复检测。（一）ASB高发生率的相关性1、社会经济水平低2、民族和人种3、妊娠年龄和产次4、有镰刀细胞性贫血的孕妇5、具有糖尿病和以前有尿路感染病史的妇女。（二）妊娠期无症状菌尿对妊娠的影响早产及死胎急性肾盂肾炎发生率显著增加妊娠高血压综合征蛋白尿（三）妊娠期无症状菌尿的诊断和治疗最常用的检查指标是菌尿的确定。菌尿是指每毫升尿中存在100000或以上的单一菌落，收集中应注意无菌操作，如果不是通过导尿获得的标本，计数少于100000个/ml菌落或标本包含一种以上菌株，通常表示标本污染。尿培养是检测妊娠菌尿存在的最准确的筛检方法。应在首次产前检查时进行。多种抗生素治疗ASB效果良好，常用安全有效的有煌胺类、三甲氧苄氨嘧啶、呋喃坦啶、青霉素、先锋霉素类。菌尿症对母亲及胎儿都有一定危害，因此应将菌尿症检查列入产前检查常规。急性膀胱炎（acutecystitis）可由无症状菌尿症发展而来表现为膀胱刺激征（尿频、尿急及尿痛）以排尿终了时明显下腹部不适，偶有血尿。多数没有明显全身症状。清洁中段尿白细胞增多，亦可有红细胞。尿培养细菌超过正常值。培养阴性者应行衣原体检查，它也是常见病原体。膀胱炎尿路感染可累及全部或部分尿路。膀胱炎是指膀胱的感染，尿急、尿痛，尤在排尿终末明显，尿频、排尿不畅及残余尿感，下腹胀满疼痛，排尿困难，有的出现尿失禁。妊娠期膀胱炎发病率从0.3%～1.3%不等。妊娠期急性膀胱炎患者，临床症状与非妊娠患者相似，均以膀胱刺激症状为主。诊断依据是明显的膀胱刺激症状和（或）肉眼血尿伴尿培养阳性，一般无全身症状，尿分析通常有镜下脓尿和菌尿。急性膀胱炎的孕妇，通常可以口服药物治疗，选用5～7日或短疗程（3~5日）ASB疗法均能奏效。急性肾盂肾炎妊娠合并泌尿系统中最严重的是急性肾盂肾炎，可能导致母亲和胎儿的死亡。一、妊娠对急性肾盂肾炎的影响妊娠可使孕妇患急性肾盂肾炎的危险性增加。二、急性肾盂肾炎对妊娠的影响急性肾盂肾炎的妊娠期器官功能紊乱器官功能紊乱临床表现下丘脑的不稳定性高温低温血液异常贫血血小板减少症肾功能异常血清肌酐升高肌酐清除率下降肺功能异常呼吸衰竭败血症性休克妊娠期急性肾盂肾炎的诊断诊断依据为全身性症状和体征以及尿培养阳性，全身性症状和体征包括发热（体温）38，甚至高达40）、寒战、恶心和呕吐、肋脊角压痛、下尿路症状、多系统器官功能紊乱、尿培养定量可产生超过100000菌落/ml的单细菌。鉴别诊断急性肾周围炎单纯性膀胱炎妊娠期急性肾盂肾炎的治疗治疗原则为卧床休息，保持尿道通畅和抗感染。1、全身治疗急性期应卧床休息，尽量健侧卧位，以减少妊娠子宫对患侧输尿管的压迫，使输尿管引流通畅。2、抗感染治疗可应用的药物青霉素类和头孢菌素类红霉素林可霉素类慎用或限制使用的药物氨基糖苷类喹若酮类氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸等呋喃坦丁磺胺类药物禁用药物四环素类联用抗生素五、尿路梗阻尿石病急性肾积水和输尿管积水急性肾积水和输尿管积水常由梗阻引起，梗阻可发生在骨盆入口边缘或其上任何水平。急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）病因、病理诊断及临床过程产科常见的急性肾功能衰竭流产感染病因治疗急性肾功能衰竭的治疗病因、病理ＡＲＦ是一种严重的妊娠并发症，特点是肾功能急骤减退拌有进行性的氮质血症，经常拌有少尿。ＡＲＦ的标准通常是指每日血浆肌酐升高４５umol/Ｌ(0.5mg/dl)和尿素氮水平每日升高35.7umol/Ｌ(10mg/dl)，尿量减少至４００ml以下。造成ＡＲＦ常见的原因有：肾前性（肾脏低灌注）、肾实质性和肾后性（梗阻）诊断及临床过程诊断尿沉淀中极少量有形物质或透明管型，表明肾前性氮质血症或梗阻性尿路疾病。棕色色素管型和肾小管上皮细胞增多，表明急性肾小管坏死。红细胞极其管型表明肾小球肾炎或血管坏死感染性疾病。多形白细胞团块或抱细胞管型。表示为急性肾盂肾炎急性肾小管坏死尿检阳性发现极少。急性皮质坏死的病人通常无尿。尿渗透压、比重以及钠、肌酐、尿素浓度有助于鉴别ＡＲＦ的原因。临床表现急性肾功能衰竭一般分为少尿期、多尿期和恢复期。产科常见的急性肾功能衰竭流产感染［临床表现］发作比较突然，发作时间从流产后２小时至２天。典型特征是体温突然升高并出现肌痛、呕吐和腹泻，偶尔胃出血。［辅助检查］有溶血引起的严重贫血，直接胆红素水平明显升高明显的白细胞增多拌核左移血小板减少症，低钙血症，严重者可出现手足抽搐尿量减少，可以出现血红蛋白和大量尿蛋白尿沉淀中可见到红细胞和色素管型腹部Ｘ线检查正式哟扑产气细菌和子宫穿孔所致的腹部积气【病因］最严重的病因是革兰阴性菌和厌氧菌产生并释放了大量内毒素，后者是强烈的血管收缩剂，使肾小血管痉挛，发生持续且严重的肾缺血，同时，内毒素损伤血管内皮细胞，激活凝血因子，引起ＤＩＣ而进一步加重肾脏审害。［治疗］主要是支持疗法和抗生素治疗。一、急性肾盂肾炎和肾功能衰竭:急性肾盂肾炎是妊娠最常见的感染并发症。患急性肾盂肾炎的妇女表现为低血压和ＡＲＤＳ以及明显的血液异常。二、出血和脱水引起的容量不足:产科出血是晚期妊娠和产褥期引起ＡＲＦ的主要原因。常见原因有流产、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高征、子宫破裂、软产道裂伤及异位妊娠等。三、先兆子痫和子痫:先兆子痫和子痫拌发的肾功能损害通常是轻度或重度，并不需要透析治疗。四、肾皮质坏死:是形态学诊断，其特征是肾脏全部皮质、少量的髓质坏死，同时拌有持续性无尿和严重的肾功能衰竭。五、尿路梗阻急性肾功能衰竭的治疗妊娠期ＡＲＦ的处理原则:与非妊娠期ＡＲＦ处理相同，治疗不针对肾脏病变，而是针对肾功能衰竭，将少尿引起的内环境紊乱减低到最低程度。少尿期的治疗积极处理原发病严格控制水分，注意量出而入，纠正水电解质紊乱。预防感染支持治疗应早期应用透析治疗腹膜透析和血液透析都可使用，前者更为有效。多尿期的治疗应控制水、电解质平衡，加强支持治疗，预防感染的发展。恢复期的治疗注意休息，加强营养，给予高热量、高糖、高蛋白、高维生素饮食。预后ＡＲＦ孕产妇比内科和外科肾衰患者存货的预后好。胎儿预后较母亲要差，但随访的进展胎儿存活率正逐渐增加。慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病和妊娠妊娠对慢性肾脏疾病有不同程度的影响，其影响因素有：高滤过状态高凝状态免疫活动孕期处理妇监护和处理胎儿监护预防并发症常见的慢性肾脏疾病妊娠期血尿原发性肾病：１）原发性慢性肾小球肾炎原因是：（１）妊娠期的高凝状态（２）容易发生肾小球新月体病变（３）容易并发先兆子痫慢性肾小球肾炎患者允许妊娠的条件为：１、血压正常２、肾功能正常３、病情稳定４、肾活检病理类型属于微小病变肾病、早期膜性肾病或轻度系膜增生性肾炎，无明显的小管间质和血管病变。２）IgA肾病３）局灶型节段性肾小球硬化继发性肾病系统性红斑狼沧其他结缔组织病糖尿病肾病肾小管间质性疾病返流性肾病先天性或肾切除术后孤立肾遗传性肾脏疾病透析和妊娠慢性肾功能衰竭的育龄妇女，常拌发闭经或为不规则的无排卵月经，一般不能生育，但规律性透析能使有些妇女恢复生殖功能而妊娠。长期透析患者成功妊娠者少，妊娠后母体也常遭受巨大损失甚至贻误生命，故不宜妊娠。一旦妊娠，应作人工流产。肾脏移植和妊娠1958年3月，一女性肾移植受者通过剖宫产娩出一健康男婴，这是肾移植术后首例成功妊娠。肾脏移植的过程及移植后处理肾移植的过程肾移植和透析是治疗终末期肾病的两种方法，需要肾移植的患者常见的肾衰病因包括：肾小球肾炎（41%）、糖尿病（16%）、多囊性肾病（13%）、高血压（12%）、肾盂肾炎和间质性肾炎（6%）以及其他原因（12）。移植1年后，每年有2%～4%的移植肾功能丧失，供者和受者的因素都可影响移植肾的存活。移植后的免疫抑制治疗所有肾移植受者都要接受免疫抑制治疗。常用的有三种方法：1、移植后第一周的诱导治疗一防止排斥反应和建立良好的移植肾功能。2、逆转排斥反应疗法是大剂量、短疗程的治疗一般不超过3个星期。3、预防排斥反应的长期免疫抑制维持治疗。移植后并发症的处理移植肾的功能丧失主要是由于排斥反应。急性排斥反应是一种有辅助性T细胞发动的细胞免疫反应，通常发生在移植后3月内，少数发生在一年后，应用短程大剂量的免疫抑制剂，急性排斥反应可被逆转。对急性排斥反应治疗无效是移植后头一年移植丧失的最主要原因。慢性排斥通常发生在移植3个月之后，是远期移植肾功能丧失的主要原因，慢性排斥反应有多种因素引起，不可治愈或逆转，最终导致移植肾功能丧失。肾移植后和妊娠妊娠对肾功能的影响妊娠结果1