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急诊科抗菌药物的合理使用中山大学黄子通•急诊就诊的各种原因调查显示:–急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位–不同医院有所不同,但大约在70%~80%1.郭树彬.世界急危重病医学杂志.2006,3(5):1512-1515.2.阮海林等.中华医院感染学杂志.2007;17(4):385-87.感染是急诊科主要就诊原因10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比(%)病因构成比上呼吸道感染54.22急性扁桃体炎15.36急性支气管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60胆道感染1.20急性阑尾炎0.88急性胃肠炎0.88急诊科为抗菌药物主要使用科室应用抗菌药物能够降低患者死亡率InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率,高达75%疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎~23%~7%-16%医院获得性肺炎~60%~30%-30%细菌性心内膜炎~100%~25%-75%细菌性脑膜炎>80%<20%-60%皮肤感染~11%<0.5%-10%急诊常用抗菌药物的抗菌作用-β-内酰胺类(1)类别特点青霉素类•天然青霉素:主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-杆菌如嗜血杆菌属,但近年来耐药肺炎链球菌增多•氨基青霉素类:对G+或G-产生的β-内酰胺酶不稳定•抗葡萄球菌青霉素类:对产β内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用•抗假单胞菌青霉素类:对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素差β内酰胺酶抑制剂合剂•酶抑制剂本身为β内酰胺类抗菌药物,但抗菌作用差,通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强碳青霉烯类•与G+球菌、G-菌的大分子量青霉素结合蛋白具有高度亲和力,通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用单环类氨曲南•G-杆菌有一定抗菌活性,对需氧G+及厌氧菌无抗菌活性汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年急诊常用抗菌药物的抗菌作用-β-内酰胺类(2)类别特点头孢菌素类一代•对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用,G-菌作用差,对β-内酰胺酶稳定性差,如头孢唑啉、头孢拉啶二代•兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效),β-内酰胺酶稳定性增加,如头孢呋辛、头孢克洛三代•G-菌作用强,G+作用大多较差,大多数β-内酰胺酶(广谱酶)高度稳定,可被ESBL和AmpC酶水解。如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代•β-内酰胺酶稳定更强(AmpC酶),对球菌作用增强,如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年急诊常用抗菌药物抗菌作用-氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类类别特点氨基糖苷类•抗菌谱广,对葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性,细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药大环内酯类•可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体,肺炎链球菌对其耐药率高,且为高水平耐药;肺炎支原体对其耐药呈增加趋势氟喹诺酮类•抗菌谱广,对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。体内分布广,在多数组织体内的药物浓度高于同期血药浓度,可有效抑菌•对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好,延缓耐药发生汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年抗感染治疗应该遵循的原则Ø结合病原体检查结果进行诊断Ø依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性Ø评估患者疾病严重程度,参考指南治疗疾病Ø合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗:王仲.中国急救医学.2011;31(7):584-586.Ø及时:一旦存在严重感染,立即开始抗菌药物经验性治疗Ø合理:应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物急诊科合理选择抗菌药物应:Ø充分掌握抗菌药物特性Ø正确选择初始经验抗感染治疗方案Ø参考指南Ø考虑抗菌药物的安全性、依从性Denise Nassisi et al. Emergency medicine practice.2012;14(1): 1-28.目录一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用Ø喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用Ø喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用Ø喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题以呼吸道感染为例,分析危险因素将有助于推测可能的感染致病菌,指导用药致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁;近3个月内应用过β-内酰胺类抗菌药物治疗酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童军团菌属吸烟;细胞免疫缺陷:如器官移植患者;肾功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院;心、肺基础疾病;多种临床合并症近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU;长期应用糖皮质激素;先期抗菌药物使用;支气管扩张症;粒细胞缺乏;晚期AIDSØ社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655治疗呼吸道感染喹诺酮类药物的合理使用原则•参考呼吸科诊治指南的推荐•综合考虑喹诺酮类药物抗菌活性•综合考虑喹诺酮类药物的临床疗效喹诺酮类药物的合理使用原则60/52713/324Tao LL,et al.Chin Med J (Engl). 2012 Sep;125(17):2967-72.病原体检出率(%)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌205/527肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌79/24255/242 25/242 l我国CAP的流调研究显示:Ø肺炎链球菌和非典型病原体依旧是CAP最主要病原体社区呼吸道感染主要致病菌•一项前瞻性研究对我国22个城市的36个中心的纳入的593例成人CAP患者流调研究。对其中527例患者进行血清检测,用来检测非典型病原体病原体检出率(%)COPD急性加重的主要致病菌•COPD急性加重常见致病菌为流感嗜血杆菌(21%)未列出全部致病菌。铜绿假单胞菌比例为17%肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌沙雷菌属链球菌属WilsonR,EurRespirJ.2012Feb15.一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、临床对照试验,对比莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸治疗中重度COPD急性加重患者的有效性和安全性喹诺酮类广谱覆盖呼吸道感染常见致病菌GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011-2012.+通常临床有效或敏感菌超过60%;±:缺乏临床试验或30%—60%敏感菌;O:临床无效或敏感菌少于30%;—:尚无资料。常见病原体莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢曲松G+菌肺炎链球菌+++金葡菌(MSSA)+++G-菌大肠埃希菌+±O克雷伯菌+++大肠杆菌/克雷伯菌ESBL++++肠杆菌+流感嗜血杆菌+厌氧菌放线菌+—+脆弱拟杆菌++O消化链球菌+++非典型病原体衣原体+O肺炎支原体+O军团菌+OO氟喹诺酮类在呼吸道组织浓度高部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23脑脊液0.370.160.3621.826前列腺前列腺液2.261.6±0.54前列腺组织1.861.281.73尿液9.5呼吸道肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5支气管粘膜1.71.551.652.07上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液0.730.80.83痰液0.581.371.271.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德《热病》指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星国外说明书6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331a组织/血清的比值或组织液/血清的比值LandenHetal.ClinDrugInvest.2001;21(12)801-811氟喹诺酮类快速改善呼吸道感染患者临床症状Ø莫西沙星治疗呼吸道感染患者3天即可有效改善患者临床症状021345天10203040506070接受莫西沙星治疗后的天数体温>38℃剧烈咳嗽严重呼吸困难感染症状频繁发作患者比例显著下降一项在德国410所医院中进行上市后监测研究,共2188例患者纳入研究并给予口服莫西沙星400mg/日,观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性患者百分比(%)治疗天数(天)12345678910020406080100平均改善天数:3.3天平均治愈天数:5.4天患者天数(%)改善治愈氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好(1)多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究,比较莫西沙星与多种国际常规抗菌药物治疗方案,包括阿莫西林500mgtid7天,或克拉霉素500mgbid7天或头孢呋新酯250mgbid7天,治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响临床治愈率(%)治疗后7-10天的疗效ITTPP(95%CI;1.40,14.87)(95%CI;0.26,15.95)Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964Ø氟喹诺酮类如莫西沙星治疗AECOPD临床治愈率高轻中度轻中度CAPCAP65~7465~74岁岁CAPCAP重度重度CAPCAP7575岁岁CAPCAP*前瞻性、双盲、随机、控制研究,平均年龄77.4岁,静脉/口服莫西沙星(195例)或静脉/口服左氧沙星(199例)序贯治疗7~14天,比较临床治愈率及细菌清除率临床治愈率(%)莫西沙星左氧沙星Ø氟喹诺酮类如莫西沙星治疗CAP,临床治愈率优于左氧氟沙星.AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81..AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好(2)P=0.01不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者呼吸喹诺酮类;青霉素类;多西环素;大环内酯类;一代或二代头孢老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类;二代头孢单用或联合大环内酯类;ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类;静脉注射呼吸喹诺酮类;静脉注射ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类;头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类;静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;静脉注射ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类;厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素1ß-内酰胺类抗菌药物;联合静脉注射大环内酯类,必要时可同时联用氨基糖苷类;ß-内酰胺类抗菌药物联合静脉注射喹诺酮类;静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.我国社区获得性呼吸道感染诊治指南推荐建议指南推荐氟喹诺酮单药治疗、β-内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗,那种方案更有效?ERS/ESCMID指南推荐抗菌药物治疗COPD急性加重方案致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸钾或采用左氧氟沙星/莫西沙星作为替代用药可能感染铜绿假单胞菌患者口服:环丙沙星(左氧氟沙星)750mg/d或500mg/bid肠外给药:环丙沙星或β内酰胺类+氨基糖苷类•给药方式的选择(口服或静脉)依据临床表现及急性发作的严重程度•序贯给药时,在入院3天患者情况稳定后,转为口服治疗WoodheadM.etal.ClinMic
本文标题:急诊科抗菌药物的合理使用-黄子通 中山大学
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