第5章精神分裂症(schizophrenia)

第五章精神分裂症(schizophrenia)王立新教授学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预防复发策略2．了解精神分裂症疾病的分型、预后特征3．了解精神分裂症疾病的病因学第一部分概述概述（一）CCMD-3定义：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症：描述性定义*病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征精神分裂症：描述性定义*通常意识清晰智能尚好自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态概述（二）流行病学1993年全国流调终生患病率：6.55‰我国目前患者：近700万性别比：女：男=1.6:1发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀概述（三）发病年龄约半数在20～30岁80%以上病人的初发年龄在16～35岁性别国外资料显示男女患病率无明显差异国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1概述（四）精神分裂症的结局评定（多维性）临床结局：阴、阳性症状，行为表现社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活状况：收入、住房、业余活动等家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度其它：患者对医疗机构提供服务的满意程度概述（五）历史演变（1）早发性痴呆(法Morel,1860)青春型痴呆(德Hecker,1870)紧张症(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)概述（六）历史演变（2）E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）M.Bleuler4A症状：Associationdisorder（联想障碍）Apathy（感情淡漠，冷漠）Ambivalence（矛盾观念，双重人格）Autism（自闭,孤独症）概述（七）历史演变（3）Schneider一级症状(firstranksymptoms)：思维化声争论性幻听评论性幻听思维被夺思维被插入思维被广播或扩散强加的情感强加的冲动强加的行为躯体被动体验妄想性知觉一级症状的诊断价值第二部分病因学100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。一、生物学因素1．遗传因素2．神经发育异常3．生化研究二、个性特征三、心理、社会环境因素遗传因素（一）遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描遗传因素（二）研究结果——遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%遗传因素（三）双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的35~60倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素遗传因素（四）寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。遗传因素（五）分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式神经发育异常临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症生化假说（一）多巴胺（DA）假说60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状生化假说（二）5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关生化假说（三）精神分裂症与兴奋性氨基酸PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N—甲基—D—天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状反之导致阴性症状生化假说（四）其它1.血小板单胺氧化酶活性减低2.神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。个性特征分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础心理、社会环境因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、情感障碍四、意志和行为障碍第三部分临床表现感知障碍幻觉（hallucination）没有客观刺激作用于感觉器官出现的知觉体验幻觉幻听(auditoryhallucination)幻视（visualhallucination）幻嗅（olfactoryhallucination）幻味（gustatoryhallucination）幻触（tactilehallucination）非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否思维鸣想：P104(钱铭怡)思维障碍思维联想障碍思维内容障碍思维逻辑障碍思维联想障碍*思维贫乏（povertyofthough）联想数量减少概念和词汇贫乏思维散漫（loosenessofassociation）思维缺乏固定的指向段落与段落之间缺乏逻辑联系思维破裂（splittingofthought）句与句之间缺乏逻辑联系例：跨入21世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好词的杂拌(wordsalad)词的堆积词与词之间无联系例：他….蛇….汽车思维内容障碍：妄想(delusion)定义：病理性歪曲的信念病理性：1、信念内容不符合事实2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正妄想内容：1、与切身利益、个人需要和自身安全有关2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关被害妄想（delusionofpersecution）坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害关系妄想（delusionofobservation）将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence)认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响例：心慌、手颤动电视机发出特殊电磁波所致嫉妒妄想（delusionofjealousy）坚信配偶对自己不忠实，另有外遇钟情妄想（delusionoflove）坚信自己被异性钟爱思维逻辑障碍*1、病理性象征性思维（pathologicalsymbolizingthouth）无关的具体概念代表抽象概念不经患者解释，别人无法理解例：患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致”2、逻辑倒错逻辑推理荒谬离奇无前提或无依据，因果倒置例：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”3、语词新作(neologism)自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解例：患者认为人的心脏不是位于正中将全部字中的“心”“忄”思想忄田忄目情感障碍*情感淡漠(apathy)对外界刺激缺乏相应的情感反应对周围发生的事物漠不关心面部表情呆板，贫乏内心体验情感障碍*情感倒错（parathymia）情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调如：听到高兴事情时反而表现伤感谈及被伤害时却表现得愉快意志和行为障碍*意志减退、缺乏紧张综合征：木僵怪异行为、愚蠢行为模仿动作、模仿言语暴力行为，自伤、自杀行为意志减退（hypobulia）意志活动减少，动机不足缺乏主动性和进取心不愿活动日常生活懒于料理,需他人督促和管理自知力缺失(lackofinsight)*不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差第四部分临床分型疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。不同亚型也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型紧张型偏执型未定型其它类型类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型catatonic少见青、中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simplex少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差精神分裂症：临床类型单纯型少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差案例患者男性，20岁，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语，生活懒散，发呆发愣，学习和工作能力下降而住院治疗。病前性格内向。15岁入高中前学习主动刻苦，成绩优秀。入高中后不久，无明显诱因出现生活懒散，说话少，学习被动，经常不做作业，受家长责备亦无动于衷。到高中毕业时，成绩从以往的名列前茅变咸全班末名。期间慢慢开始不大讲个人卫生，不主动洗澡，后来甚至懒于换衣服，吃饭都要人催促。参加工作以后常无故不上班，在家发呆或卧床。不关心家人，出现幼稚行为，和母亲搂抱、撒娇。后来竟在街上呆看女性，夜间偷看别人谈恋爱，把阴茎暴露出来，呆站。医生检查时比较被动，回答问题尚切题。但思维贫乏突出，病人自称“脑子变空了”。回答问题多用“不知道”，“差不多”，或低头发呆，不语，没有发现幻觉和妾想。在病房多独处、少语，对周围事物反应淡漠，打扑克表情呆