脑挫裂伤的护理查房

查房者：叶露日期：2017-06-27脑挫裂伤护理查房请在此输入疾病介绍文本A请在此输病史汇报本B请在护理诊断C请在此护理措施D请讨讨论E目录脑挫裂伤的定义脑挫裂伤的定义脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的机理颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞死亡。检测手段与预后的关系：⑴CT检查对于颅脑损伤及时恰当的治疗和预后有重要的价值；⑵颅内压测定超过40mmHg，经积极治疗不见好转，反而持续升高者，预后差；⑶脑诱发电位连续监测对预后估计的准确率可达80%，脑干听觉诱发电位消失可作为脑死亡的指标之一；⑷内分泌功能测定发现空腹血糖10mmol/L、血中皮质醇水平升高、基础胰岛素水平持续处于低水平、血去甲肾上腺素明显增高等，均提示下丘脑受损严重，预后不良。脑损伤的生物力学机制接触负荷是致伤力直接作用于头部损伤主要包括颅骨弯曲变形、颅腔容积改变、冲击波向脑组织各部分的传导；而脑组织的移位、旋转和扭曲主要由惯性负荷所致，具体性质视头部运动的方向、方式速度和时间而定。在接触负荷所致损伤中，颅骨的突然弯曲会导致颅骨骨折，颅腔的容积也会改变，从而导致受力点损伤和对冲损伤。冲击波也会沿颅骨和脑组织传导，在某些部位集中，造成小的脑内血肿。在惯性负荷所致的损伤中，如变形发生于脑组织表面，则会发生脑挫裂伤和硬膜下血肿，如应力于深部组织，则表现为脑震荡和弥漫性轴索损伤。其中硬膜下血肿和弥漫性轴索损伤患者的死亡率最高。弥漫性轴索损伤几乎全部由车祸所致，而硬膜下血肿多数由于非车祸（如摔伤）造成。脑损伤的生物力学机制病理学特点脑挫裂伤是脑组织肉眼可见的器质性损伤，是脑挫伤和脑裂伤的总称，其区分以软膜—神经胶质膜是否断裂为准，通常两者并存。脑挫裂伤位于皮质，肉眼可见局部脑组织出血、水肿，存在脑裂伤者可见蛛网膜下腔出血，病变呈楔形深入脑白质。数日至数周后，挫伤脑组织液化，局部出现泡沫细胞，胶质细胞增生和纤维细胞长入，最终与脑膜纤维细胞增生融合形成脑膜脑瘢痕。CT扫描见左额叶底部脑挫裂伤呈楔形改变，合并右额部硬膜外血肿脑挫裂伤的病情演变脑挫裂伤多有进行性加重的趋势，最终形成占位效应导致脑受压和神经功能障碍。连续CT和MRI扫描显示，病灶可在伤后24～48小时甚至7天后明显增大，主要由于损伤周围脑水肿加重，也可伴有病灶的继续出血。通常临床症状与影像学表现相符。脑挫裂伤的临床表现意识障碍是伤后最为常见的症状，时间可由30分钟至数日乃至数月，部分病人可持续昏迷或植物生存，严重者直至死亡。伤后立即出现的意识障碍通常称为原发性意识障碍，通常由原发性脑损伤引起，其病理生理机制为广泛性皮质损伤、弥漫性轴索损伤。继发性意识障碍的出现往往提示颅内继发性损伤的发生，包括脑水肿、脑缺血及全身系统性并发症的存在，但颅内血肿却是继发性意识障碍的最常见原因。脑挫裂伤的临床表现局灶性体征因脑挫裂伤的范围和部位不同，患者在伤后可立即出现相应的神经系统体征如偏瘫、失语、视野缺损、感觉障碍、癫痫及病理反射等。如果仅累及额、颞极等区域时，也可以无明显的神经系统阳性体征。如在观察的过程中出现新的体征，则应警惕颅内继发性损伤的可能。脑挫裂伤的临床表现局灶性体征伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内血肿引起，必须紧急处理。如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，但患者意识情况良好者，多为动眼神经或视神经损伤引起。脑挫裂伤的临床表现头痛及呕吐脑挫裂伤病人多伴有蛛网膜下腔出血，红细胞破坏后形成的胆色质引起化学性脑膜刺激可出现头痛、恶心呕吐、颈项强直及伤后低热等表现。脑挫裂伤的临床表现颅内压增高症状由于脑水肿、脑肿胀使颅内压增高，病人除有头痛、恶心呕吐外，还可以出现脉搏和呼吸增快，血压增高和瞳孔变化，甚至发生脑疝。脑挫裂伤的水肿高峰期一般出现在伤后2～4天，7天左右逐渐消退，14天左右完全消失。脑水肿、脑肿胀是脑挫裂伤严重的病理生理过程，可波及损伤周围脑叶，甚至全脑。脱水治疗对伤后出现的脑水肿、脑肿胀通常反应良好，而对颅内血肿效果不明显。脑挫裂伤的临床表现癫痫发作：(1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致。(2)若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅内血肿的可能。(3)晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果。脑挫裂伤的影像学特点CT扫描是首选的检查手段。表现为片状低密度水肿区中散在有点片状高密度的出血，局部脑沟回结构消失，病侧脑室受压变小，严重时可有中线移位，易合并脑内、外血肿。脑挫裂伤一般经过数月后，其转归是受伤局部的脑软化或脑萎缩，CT上常显示为低密度。片状低密度水肿区中散在有点片状高密度的出血灶脑挫裂伤的治疗对伤后昏迷时间短暂、损伤局限、症状体征轻微的患者，给予与脑震荡类似的治疗即可。在入院后24小时内，严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。同时定时复查CT，警惕迟发性颅内血肿的发生。昏迷病人的体位多采用侧卧位，以防呕吐物的误吸。维持呼吸道通畅，必要时行气管切开。充分给氧，保证充足的血氧浓度，定时检查血气。病史汇报一般情况：患者：徐彩英，女，51岁，已婚，农民，高中文化。既往史，过敏史：无。现病史：患者因“头部等处外伤一天伴短暂昏迷”予2017-6-1急诊拟“双侧颞叶脑挫伤，创伤性脑出血，创伤性蛛网膜下腔出血，创伤性硬膜下出血，左侧锁骨骨折”在家属陪同下平车收治入院。体检入科查体：T：36.8，P72次/分，R20次/分，BP108/78mmHg，GCS14分。皮肤评估（Braden评分)：15分，坠床/跌倒危险因子评估：10分，ADL评分：25分，EWS:2分。急性病容，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，左侧熊猫眼，左侧颞顶部部头皮挫伤伴头皮血肿，约6*6cm大小。左侧锁骨中段畸形压痛，四肢肢体肌力5级，四肢肌张力不亢、留置导尿辅助检查示：颅脑CT平扫（外伤）报告2017/6/1检查结果:脑挫裂伤/右颞叶、左额叶血肿，较前片面积增大；蛛血，右颞顶部硬膜下血肿。2017年06月02日颅脑CT平扫（外伤）报告:左侧中颅窝底部骨折；右颞叶脑挫裂伤，较前片相仿，周围水肿范围增大，右颞硬膜下血肿。2017-6-3:颅脑CT平扫（外伤）报告:左侧中颅窝底部骨折；右颞叶脑挫裂伤伴血肿，较前片相仿；右颞硬膜下血肿（较前片部分吸收）。诊疗计划保守治疗药物上予血凝眉，鼠神经生长因子营养神经，醒脑静醒脑，吡拉西坦善脑代谢，维持水电解平衡，防治并发症。护理诊断P1：颅内适应力下降：与颅内出血有关P2：不适：疼痛评分3分P3：自理能力缺陷综合征：ADL等级25分P4：排尿形态改变：留置导尿P5：有跌倒的危险：跌倒评分》4分P6：知识缺乏：从未受过此类教育P7：焦虑：病人及家属担心预后护理措施1.体位：，床头太高15-30°促进脑部回流；去枕，肩胛间区垫枕以使两肩后伸。2.吸氧，脑组织供养促进修复3.心电血氧饱和度监测，密切观察神志、意识瞳孔变化4.禁食48小时后改为清淡易消化的流质5.病情观察，观察左肩部活动情况，6.导尿管护理：会阴护理，妥善固定，保持引流通畅7.药物观察：甘露醇的护理，观察不良反应8.基础护理：定时翻身拍背，预防并发症诊疗计划2016-6-20：左侧锁骨CT薄层平扫（2017-6-2014:20:27CTY96244）示:左锁骨中段粉碎性骨折。2017年06月23日。臂丛神经阻滞麻醉行左锁骨骨折切开复位钢板内固定术2017年06月25日拔除左锁骨下引流管护理诊断请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本护理措施.心理护理：讲述疾病相关知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。2.睡倒时应仰卧、免枕、肩胛间区垫枕以使两肩后伸。3.密切观察生命体征以及伤口渗血情况4.缓解疼痛的方法：运用放松技术，转移注意力，听听音乐，看看书或是和好朋友聊天5.平卧时，患肢与心脏平行，坐或行走时，用三角巾悬吊患侧上肢屈肘成90度直角，有利于静脉回流，减轻疼痛，减轻肿胀。7.康复锻炼讨论1.脑挫伤最严重的并发症是什么？2.甘露醇的护理要点•脑疝脑疝的急救脑挫伤最严重的并发症是？如何救护？脑疝的急救甘露醇用药过程中的护理1.输入的速度不可过快或过慢，速度过快可引起头痛、头昏、视力模糊；速度过慢量小不集中，浓度低，不能迅速提高血液渗透压使组织脱水，降低颅压。一般成人10～15ml/min为宜，穿刺时选择8号头皮针为最佳；小儿120～140滴/min（根据小儿大小而定）。甘露醇用药过程中的护理2.甘露醇加温输注静脉输液温度最低15℃，最高35℃。当液体维持在最低限时，发生静脉炎的机率较高，患者的感觉症状也较重，血管使用次数减少。因此，我们在临床工作中，静脉滴注液体的温度以25～35℃为宜。据报道，甘露醇加温至35℃时溶液中微粒数量明显减少到最低水平。溶液中结晶微粒减少，可防止大量微粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症。同时，给输液部位保暖，促进局部血液循环。甘露醇用药过程中的护理3.根据医嘱定期复查肾功能、电解质和内脏功能，甘露醇有排钠利尿的作用，还可抑制钾的重吸收和抑制钾分泌，使尿中排钾增多。甘露醇在治疗过程中的毒性反应大且多，甘露醇对肾脏、心脏、静脉、颅内压、神经系统均有影响，因此应用甘露醇应积极做好各种应对措施，并根据医嘱定期复查肾功能、电解质和内脏功能，记录24小时尿量，发现异常及时报告医生并协助处理。甘露醇用药过程中的护理•4.防止外渗，甘露醇为高渗药，若外渗，局部组织出现红肿，严重时变性坏死。故输入时应经常巡视注射部位。一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，或将新鲜土豆横切成2～3mm厚薄的土豆片敷于红肿处，待土豆片干后更换数次，轻者8～12小时肿胀会很快消退。谢谢观看